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第一部分 超声征象与不同类型甲状腺结节的恶性风险的关系研究目的:探讨在不同类型的甲状腺结节中,结节边界、纵横比、微钙化、位置及毗邻等多个超声危险征象与结节恶性风险的关系。方法:选取2016年6月至2019年12月期间于武汉同济医院行超声引导下细针穿刺细胞活检（fine-needle aspiration biopsy,FNAB）的2831例成人甲状腺结节资料进行回顾性分析,最终来自1636名患者的1762例甲状腺结节被纳入本部分研究。运用单因素及多因素Logistic回归分析筛选与结节恶性风险相关的独立危险超声征象。卡方检验及Fisher精确概率法用于比较在不同组成、回声等类型的结节中,各超声危险征象的发生频率及恶性风险,以及同时合并其中任意0～4个超声危险征象的发生频率及恶性风险。Logistic回归交互模型用于比较不同类型结节间超声危险征象与恶性风险相关性的差异。结果:（1）与实性低回声结节恶性风险显著相关的独立危险超声征象包括边缘不规则、微钙化、纵横比>1、结节位置位于腺体上极、中极或峡部,以及毗邻被膜(P多因素均1和毗邻被膜(P多因素均1、微钙化及毗邻被膜的发生率及恶性率均显著高于囊实混合或等高回声结节（P均0.05)。结论:在不同组成及回声的结节中,边缘不规则、微钙化、纵横比>1和毗邻被膜等超声危险征象的发生频率及恶性率有所不同,超声危险征象与结节恶性风险的相关性亦有所差别,临床在运用超声征象对不同类型结节的恶性风险评估时应区别对待。第二部分五种常见指南对于不同类型甲状腺结节的诊断效能研究目的:基于我国甲状腺结节的临床人群,比较五种常见指南对结节的超声风险分层及推荐细针穿刺细胞活检（fine-needle aspiration biopsy,FNAB）的诊断效能,并比较指南在不同结节类型差异背景下的诊断效能,为个体化临床诊断提供参考。方法:选取2016年6月至2019年12月期间于武汉同济医院行超声引导下FNAB检查的2831例成人甲状腺结节资料进行回顾性分析,最终来自1636名患者的1762例甲状腺结节被纳入本部分研究。按照指南进行结节超声风险分层,Cochran-Mantel-Haenszel检验用于有序分类资料的趋势检验。利用受试者工作特征（the receiver operating characteristic,ROC）曲线计算敏感性、特异性、阳性预测值（positive predictive value,PPV）、阴性预测值（negative predictive value,NPV）、曲线下面积（the area under ROC,AUC）评估指南诊断效能。选取直径≥1 cm结节,根据超声风险分层及大小切点值,以结节是否被指南推荐行FNAB检查,将结节进行二分类。利用敏感性、特异性、PPV、NPV、准确性、非必要FNAB率及假阳性率评价指南推荐结节行FNAB检查的效能,Mc Nemar检验用于比较在整体结节、不同组成及回声、不同大小的分类结节中指南的效能差别。结果:基于本研究中相对高危的甲状腺结节临床样本,（1）在超声风险评价方面,韩国的Kwak甲状腺影像报告及数据系统（Kwak-Thyroid Imaging Reporting and Data System,Kwak-TIRADS）与我国的甲状腺影像报告及数据系统（Chinese-Thyroid Imaging Reporting and Data System,C-TIRADS）在整体样本中有较高的诊断效能（AUC为0.838,P均<0.001）,前者诊断的敏感性较后者高（86.3%vs.68.9%,P<0.001）,而后者在特异性方面有明显优势（88.7%vs.74.0%,P<0.001）。按组成及回声分类将结节进行分类后,C-TIRADS在实性低回声结节中表现最佳的AUC（0.820,P均<0.001）,而Kwak-TIRADS及美国放射学会甲状腺影像报告及数据系统（American College of Radiology-Thyroid Imaging Reporting and Data System,ACR-TIRADS）在囊实混合或等高回声结节中表现最佳AUC（分别为0.863及0.859,P均<0.001）。按结节大小分类时,各指南在直径≥1 cm的结节中的表现与在整体结节中相近,在直径<1 cm的结节,则是C-TIRADS表现为最优AUC（0.813,P均<0.001）。（2）在整体结节中,美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会/意大利临床内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi,AACE/ACE/AME）指南与ACR-TIRADS推荐FNAB效能最高,而分类后,实性低回声结节中推荐FNAB准确率最高的是AACE/ACE/AME指南（73.9%,P均<0.001）,而在囊实混合或等高回声结节中,准确性最高的是ACR-TIRADS（69.8%,P均<0.001）,二者的非必要穿刺率和假阳性率亦是五种指南中最低的。结论:在临床人群中,C-TIRADS和Kwak-TIRADS的超声风险分层诊断效能表现最优,前者特异性更好,后者敏感性更好。ACR-TIRADS及AACE/ACE/AME指南在推荐FNAB方面有优势。由我国学者新提出C-TIRADS在超声诊断、FNAB推荐以及临床运用的简便性方面综合表现较好。在不同的结节类型中,指南的诊断效能优劣亦有不同。临床工作中,应考虑不同临床指南在总体及分类结节的优势及缺点,以提高患者个体化诊疗水平。第三部分指南联合BRAFV600E突变诊断细针穿刺细胞活检不确定型结节的效能研究目的:探索各指南的超声风险分层与BRAFV600E基因突变联合诊断细针穿刺细胞活检（fine-needle aspiration biopsy,FNAB）不确定型（Bethesda III类、IV类）结节的评估模型,并比较各联合评估模型的诊断效能。方法:选取2016年6月至2019年12月期间于武汉同济医院行超声引导下FNAB检查的2831例成人甲状腺结节资料进行回顾性分析,最终1216例行BRAFV600E基因突变检测的结节被纳入本部分研究。利用多因素Logistic回归分析得到指南与基因检测的联合评估模型,从受试者工作特征（the receiver operating characteristic,ROC）曲线中获取诊断的最佳截断值,用敏感性、特异性、阳性预测值（positive predictive value,PPV）、阴性预测值（negative predictive value,NPV）及ROC曲线下面积（the area under ROC,AUC）评估诊断效能。Mc Nemar检验用于各效能指标的比较。结果:（1）根据回归方程及ROC曲线,获得Kwak甲状腺影像报告及数据系统（Kwak-Thyroid Imaging Reporting and Data System,Kwak-TIRADS）、美国甲状腺协会（American Thyroid Association,ATA）指南、美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会/意大利临床内分泌协会（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi,AACE/ACE/AME）指南、美国放射学会甲状腺影像报告及数据系统（American College of Radiology-Thyroid Imaging Reporting and Data System,ACR-TIRADS）及中国甲状腺影像报告及数据系统（Chinese-Thyroid Imaging Reporting and Data System,C-TIRADS）诊断FNAB未确定型结节为可疑恶性的超声分层切点值:（1）在BRAFV600E基因突变阳性时分别为“4a”、“low suspicion”、“low risk”、“mildly suspicious”及“4A”;（2）在BRAFV600E基因突变阴性时分别为“5”、“high suspicion”、“high risk”、“highly suspicious”及“4C”。联合后的各评估模型的敏感性、NPV及AUC均较原单指南危险分层或BRAFV600E基因突变显著增高（P均<0.05）。（2）在五种指南中,Kwak-TIRADS与C-TIRADS联合BRAFV600E基因突变评估模型具有最高的AUC（分别为0.765和0.766,P均<0.001）,Kwak-TIRADS与BRAFV600E基因突变的联合模型的敏感性明显高于C-TIRADS与BRAFV600E基因突变的联合模型（79.4%vs.67.4%,P<0.001）,C-TIRADS与BRAFV600E基因突变的联合模型的特异性、PPV均明显优于Kwak-TIRADS与BRAFV600E基因突变的联合模型（78.3%vs.55.2%,68.3%vs.55.2%,P均0.05）。结论:通过BRAFV600E基因突变阳性时,指南超声恶性风险切点值的调整获得的联合评估模型,能够提高各指南对FNAB未确定型结节（Bethesda III类、IV类结节）的诊断效能。Kwak-TIRADS与C-TIRADS超声风险分层较其他指南联合BRAFV600E基因突变的诊断效能更优。选择合适的联合评估模型,可能减少FNAB未确定型结节不必要的诊断性手术。