婴儿痉挛症(Infantile spasms,IS)是婴儿期最常见的年龄依赖性癫痫性脑病。平均发病率为1:3225(活产婴),60%为男孩。绝大多数于生后第一年发病,主要集中于生后4～8个月间。临床症状表现为反复成串的痉挛发作、精神运动发育延迟或倒退、及高峰节律紊乱的脑电图改变三联征。80%以上的痉挛呈丛集样成串发作,易被父母观察到。但有时痉挛发作很轻微,直到患儿出现明显精神运动发育延迟或倒退才来就诊,从而耽误了早期治疗。据国际抗癫痫联盟癫痫与癫痫综合症的分类标准,婴儿痉挛症分为隐源性和症状性两类。IS治疗困难,预后很差,病死率达20%左右。如不及时治疗,90%以上的患儿将遗留下不同程度的精神运动衰退,50%～60%患儿后来转为其他形式的癫痫发作,其中40%～60%转变为Lennox-Gastaut综合症或其它形式全身性癫痫发作,10%～32%转为局灶性发作,绝大部分为临床不易控制的难治性癫痫,治疗更困难。如果患儿能得到及时合理的治疗,本症预后将可得到明显改善,精神运动发育甚至可望达到基本正常。但目前为止尚无统一有效的治疗方案,很多传统的抗癫痫药物难以控制IS的发作。自1958年Sorel等发现促肾上腺皮质激素(ACTH)能成功控制痉挛发作和改善脑电图以来,ACTH在很多国家一直作为一线用药。半个世纪以来,学者们做了大量关于ACTH治疗婴儿痉挛症的研究,分别从不同的治疗剂量和不同的疗程来研究其疗效,但迄今为止,关于ACTH最合适的治疗剂量和疗程仍没达成一致,关于ACTH治疗婴儿痉挛症疗效的影响因素也是众说纷纭,迄今未有统一定论。既往IS疗效的判定标准通常都以痉挛发作控制的情况为标准。临床上在ACTH治疗期间痉挛发作的频率是由患儿父母或陪护人员观察计数所得,常常低于真实的发作次数。有研究表明即使有些患儿痉挛发作得到控制也不能阻止其精神运动发育的衰退,所以仅以痉挛发作控制的情况来判断疗效既不客观也不利于对预后的准确预测。高峰节律紊乱的持续存在和认知功能的损伤之间是有关联的,有研究表明只要脑电图高峰节律紊乱存在,大脑就不能正常处理信息,而且可能会影响大脑快速发育并造成精神运动发育迟滞,高峰节律紊乱持续的时间越长IS的预后越差。因此,为了提高IS的治疗效果和寻找一个客观合理的疗效评定标准,本课题意在研究ACTH治疗婴儿痉挛症疗效的影响因素,及应用ACTH治疗后痉挛发作与脑电图高峰节律紊乱的改变之间的关联性,为制定一个更为合理的疗效判定标准提供理论基础。资料与方法一临床资料2000年1月～2007年6月在深圳儿童医院癫痫中心接受ACTH治疗155例IS患儿均符合1989年国际抗癫痫联盟制定的婴儿痉挛症诊断标准。入选标准:①年龄0～12月;②治疗前如使用其它抗癫痫药,则必须使用至少2周以上,确定无效才予ACTH治疗,原抗癫痫药剂量维持不变;③治疗前未曾使用过类固醇激素治疗;④治疗前曾在深圳儿童医院拍摄过头颅CT检查;⑤治疗前脑电图包括高峰节律紊乱或变异型高峰节律紊乱图形,ACTH疗程结束后必须复查脑电图;⑥治疗前曾接受了全血细胞计数,尿常规,电解质,血糖及血、尿氨基酸,有机酸等遗传代谢病筛查,排除了并存的感染,肝肾功能异常和免疫缺陷疾病。不符合以上标准的81例被排除,74例符合上述6项入选标准的患儿构成了研究组。其中男47例,女27例;发病年龄≤3个月18例,＞3个月56例;病程(从痉挛发作至ACTH开始治疗的时间)≤2个月36例,＞2个月38例;治疗年龄≤3个月7例,＞3个月67例;有癫痫家族史的10例,没有癫痫家族史的64例;症状组49例,隐源组25例。二检查仪器与方法1脑电图检查的仪器与方法仪器:应用美国尼高力生物医学公司生产的BMSI 6000 128通道全数字化长程视频脑电图仪。检查方法:使用BMSI 6000 128通道全数字化视频脑电图仪,按照国际10-20系统标准安放19导记录电极,双侧耳电极参考,并附加心电图,对所有患儿进行3～6h清醒和睡眠期及临床发作的视频脑电图监测。所有脑电图都由两人双盲评估。脑电图评阅标准参照《临床癫痫学》中的高峰节律紊乱图形的诊断标准。2头颅影像学检查的仪器与方法仪器:美国通用电气公司生产的HiSpeed Nx/i型双层螺旋CT机。方法:常规头颅轴面平扫,层厚7mm,层间距7mm,扫描参数为120Kv,300Mas。所有CT结果都由两人双盲评估。三药物与治疗方案药物:选用上海第一生化药业有限公司生产的注射用的天然ACTH(安瓿装,25IU/2ml)。治疗方案:ACTH 20～25IU溶于5%葡萄糖200ml～250ml,每天上午9点开始持续静脉滴注8h以上,疗程2周。然后停用改为泼尼松口服,每日1.5～2mg/kg,在2～4周内逐渐减量至停药。整个ACTH治疗均在医院进行。四疗效判定ACTH开始治疗4周后判定。有效:痉挛发作完全控制同时伴有高峰节律紊乱完全消失,无效是指高峰节律紊乱和痉挛发作两者居其一或同时都存在。五统计分析应用SPSS13.0统计软件包分析数据,对计量资料用X±S描述,对计数资料用X~2检验,对可能影响疗效的因素进行多因素非条件Logistic回归分析,治疗后脑电图高峰节律紊乱的改变与痉挛发作两者的相关性研究运用2*2交叉分类资料的X~2检验,P＜0.05认为有统计学意义。结果1.74例IS患儿ACTH治疗前后脑电图检查结果ACTH治疗前74例IS脑电图结果:经典高峰节律紊乱26例,变异型高峰节律紊乱48例。治疗后脑电图结果:脑电图高峰节律紊乱消失47例,27例仍有高峰节律紊乱存在,其中经典高峰节律紊乱8例,变异型高峰节律紊乱19例。2.74例IS患儿ACTH治疗前期头颅CT检查结果脑穿通畸形3例(4.0%),脑胼胝体发育不良1例(1.4%),脑室扩大3例(4.0%),颅内出血3例(4.0%),缺氧缺血性脑病7例(9.5%),结节性硬化4例(5.4%),脑萎缩4例(5.4%),脑室旁白质软化7例(9.5%),巨脑回3例(4.0%),脑实质钙化点5例(6.8%),脑裂畸形1例(1.4%),外部性脑积水4例(5.4%),未见异常29例(39.2%)。3.临床疗效总有效率为56.8%,隐源组有效率为76%,症状组有效率为46.9%;病程小于2个月有效率为75%,大于2个月有效率为39.5%;起病年龄小于3个月有效率33.3%,大于3个月有效率64.3%;按病因,起病年龄与病程这3种因素分别分组,组间疗效差异都有统计学意义(P值分别为0.017,0.002,0.021)。治疗年龄小于3个月有效率42.9%,大于3个月有效率58.2%;男性有效率为57.4%,女孩为55.6%;有癫痫家族史的有效率为40%,无癫痫家族史的为59.4%;按治疗年龄,家族史和性别这3种因素分别分组,组间疗效差异没有统计学意义(P值分别为0.705,0.250,0.874)。4.多因素非条件logistic回归分析把6个因素(病因,病程,起病年龄,治疗年龄,家族史和性别)同时引入Logistic回归模型进行多因素分析,结果显示病程,病因依次纳入方程中(P值分别为0.029,0.004),OR分别为4.565,3.542,95%CI分别为1.623～12.840,1.131～11.095。提示病因和病程与疗效有显著相关性。起病年龄,治疗年龄,家族史和性别与疗效之间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。5.治疗后痉挛发作与脑电图高峰节律紊乱的改变两者相关性分析:X~2为15.264,P=0.000,r值为0.44。脑电图高峰节律紊乱消失及痉挛发作停止之间有相关性,呈正相关,但两者关联程度一般。高峰节律紊乱消失组中89.4%(42/47)患儿痉挛发作停止,痉挛发作停止组中76.4%(42/55)患儿脑电图高峰节律紊乱消失,痉挛发作控制率74.3%(55/74),脑电图高峰节律紊乱消失率63.5%(47/74)。6.症状组中病因分析:产前因素占61.2%(30/49),产时因素占24.5%(12/49),产后因素占14.3%(7/49)。结论1.婴儿痉挛症用ACTH治疗后,总有效率为56.8%,患儿痉挛发作及脑电图都得到明显改善,结果显示采用小剂量(25IU)短疗程(2W)治疗方案有效。2.本研究结果显示婴儿痉挛症的病因与病程是影响ACTH疗效的主要因素。隐源性病因者、病程小于2个月者疗效好于症状性病因者、疗程大于2个月者,性别,起病年龄,治疗年龄,家族史和性别对疗效影响无关。3.本研究结果显示婴儿痉挛症病因以产前、产时因素为主,提示预防这些因素的产生对降低婴儿痉挛症发病率的重要性。4.本研究结果显示痉挛发作控制情况不能完全反映脑电图高峰节律紊乱消失情况,治疗后脑电图的改变应作为婴儿痉挛症疗效评估的重要指标之一。