目的:研究开发电子护理文书实时质控系统,实现对电子护理文书时效性内容进行程序自动监控,内涵质量进行基于质控系统的后台人工监控,对监控结果进行实时反馈、存储、统计和分析,提升电子护理文书质控效率、质控手段和质量管理水平。同时构建电子护理文书质控指标体系,为基于质控系统检查电子护理文书、量化评定电子护理文书质量提供客观、科学的评价标准。方法:本研究分两个部分。第一部分:电子护理文书质控指标体系的研究。在查阅大量课题相关文献、书籍和专家访谈的基础上初步拟定电子护理文书质控指标体系。初步拟定的电子护理文书质控指标体系,通过Delphi法对18名来自医院管理、护理管理和临床护理的专家进行2轮专家咨询,利用Excle2003、SPSS17.0软件对咨询数据进行统计分析,指标筛选遵循重要性赋值≥3.5、变异系数<0.25和专家建议原则。指标权重的确立根据第二轮专家打分采用定量统计法确定。通过频数、构成比对专家一般资料进行统计描述,采用问卷回收率(%)、权威系数判定专家对本研究的积极性和权威程度,专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔(Kendall)协调系数表示,通过上述指标检验Delphi法构建的电子护理文书质控指标体系的科学性、可信度。第二部分:电子护理文书实时质控系统的实现。本课题研究前期,系统各功能模块内容已通过Delphi法确定,本研究旨再次对各功能模块具体功能进行专家访谈最终确定系统模块功能,实现质控系统的程序编写。研究者作为护理专家与软件工程师的沟通桥梁,为软件工程师提供系统功能模块内容,协助软件工程师开发系统程序。系统开发完成后组织在临床试运行,运行过程中不断收集系统应用反馈建议,对系统功能进行修改完善,以PDCA循环方法持续优化系统功能。结果:(1)确定了电子护理文书质控指标体系,包括一级指标2项,二级指标14项,三级指标103项,两轮专家咨询中,专家的积极系数均为100%,权威系数为0.96,2轮咨询结果中三级指标的和谐系数值分别为0.340和0.381,经卡方检验P值均小于0.01。(2)电子护理文书实时质控系统初步形成,包括病历调阅模块、信息反馈模块、信息反馈字典模块、质控问题统计分析模块。系统在临床科室试应用期间收集和解决问题共5项。结论:电子护理文书质控指标体系包括2项一级指标,14项二级指标,103项三级指标,可为信息化质控电子护理文书质量提供量化、客观、科学的检查标准;电子护理文书实时质控系统主要包括病历调阅模块、信息反馈模块、信息反馈字典模块、质控问题统计分析模块,可对电子护理文书书写质量进行实时监控、对质控数据及时反馈、存储和统计分析,为提高电子护理文书质控效率和信息化管理水平提供了有力检查工具。