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目的和意义:IgA肾病(immunoglobulin A nephrology,IgAN)是一种常见的肾小球肾炎,其总发病率至少为每10万人2.5例,但长期预后较差,约25%的患者在患病20年后发展为慢性肾功能衰竭。我国原发性肾小球肾炎以IgAN为主,比例约占43.5%,占原发性肾小球疾病的第一位。IgAN的确切发病机制至今尚未完全明确,目前无统一的治疗方案。对于合并蛋白尿的患者,通常使用RAS系统阻断剂来降低蛋白尿,但部分患者出现服药后血压不耐受而不得不停药。部分患者经规范应用RAS类药物治疗大于6个月(包括6个月),和(或)曾接受激素及免疫抑制剂治疗,但24小时蛋白定量仍大于0.5g,或血肌酐较基线值升高,肾小球滤过率<90ml(min.1.73 m2),说明单纯西药治疗此类患者效果不佳。对经规范西药治疗后病情未缓解或病情持续加重的IgAN CKD2-5期患者我们称之为“规范西药治疗无效者”,对于此类患者在西药治疗的基础上加用中药治疗的效果、病理类型以及免疫荧光的特点,目前临床研究较少。临床实践中导师灵活运用“温、补、托、清,活血化痰解毒法,截断法,抓独法,祛风法”简称为“五法”,对经规范西药治疗后病情未缓解或病情持续加重的IgAN CKD2-5期患者加用中药治疗,临床观察肾功能好转。现进一步观察“五法”指导下治疗规范西药治疗后无效的IgAN CKD 2-5期中医疗效以及其病理特点,为治疗IgAN CKD 2-5期中西汇通治疗提供临床依据。研究方法:采用真实世界的小样本自身前后对照研究。病例来源于就诊于导师门诊的2016年9月至2020年1月原发性IgAN CKD 2-5期患者60例,在西药规范治疗的基础上加用“五法”指导下辨证中药治疗。观察各随访点24尿蛋白(UTP)、血肌酐(Scr)、肾小球滤过率(eGFR)、白蛋白(ALB)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、血色素(HGB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血钾(K)。治疗前6个月及每个随访点(治疗前-6月、-3月、-1月、0月,治疗后1月、3月、6月)均分别进行观察。观察患者的病理类型特点及免疫荧光特点,观察“五法”指导下治疗不同病理类型的疗效。研究结果:(1)与中药治疗前-6个月相比,中药治疗前-3个月、-1个月、0个月Scr均有上升,差异有统计学意义(P<0.05),且呈持续上升趋势。与加用中药治疗前0个月相比,中药治疗后1个月、3个月、6个月Scr均有下降,差异有统计学意义(P<0.05),且呈持续下降趋势。(2)与中药治疗前-6个月相比,中药治疗前-3个月、-1个月、0个月eGFR均有下降,差异有统计学意义(P<0.05)。与加用中药治疗前0个月相比,中药治疗后1个月、3个月、6个月eGFR均有上升,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)与中药治疗前-6个月相比,中药治疗前-3个月、-1个月、0个月24hUTP均有下降,差异有统计学意义(P<0.05),且呈持续下降趋势。与加用中药治疗前0个月相比,中药治疗后1个月、3个月、6个月24hUTP均有下降,差异有统计学意义(P<0.05),且呈持续下降趋势。(4)中药治疗前ALB、UA、BUN差异无统计学意义(P>0.05);中药治疗后ALB呈上升趋势,与治疗前相比,治疗后第6个月差异有统计学意义(P<0.05)。中药治疗后UA、BUN差异无统计学意义(P>0.05)。(5)中药治疗前HGB、AST、ALT、K差异无统计学意义(P>0.05);中药治疗后HGB、ALT、K差异无统计学意义(P>0.05)。中药治疗后第3、6个月AST较治疗前升高,差异有统计学意义(P<0.05),然均在正常范围内。(6)纳入患者中显效36例,有效8例,平稳8例,无效6例。显效率62%,有效率13.7%,平稳率13.7%,无效率10.3%,总有效率89.6%。(7)有效组患者中,病理类型以FPGN为主,且FPGN有效率高于其他病理类型。免疫球蛋白以IgA、IgM共沉积为主,且IgA、IgM共沉积有效率高于其他免疫沉积类型。补体沉积以C3沉积为主。有效组伴肾间质血管病变者占88.5%,有效率为93.8%。结论及意义:(1)58例患者以中青年男性居多,起病以呼吸道感染为诱因者最多。(2)58例患者病理类型以局灶增生型和增生硬化型为主,免疫球蛋白主要沉积形式为IgA、IgM共沉积,补体以C3沉积为主,沉积部位以系膜区为主,其中49例患者伴肾间质血管病变。(3)免疫球蛋白IgA、IgM共沉积者本方案指导下中药治疗效果较好。(4)补体沉积单独C3沉积和C3与Clq共沉积者本方案指导下中药治疗效果较好。(5)伴肾间质血管病变IgAN患者本方案指导下中药治疗效果较好。(6)用在伏邪理论指导下的“五法”治疗经规范西药治疗无效或效果不佳的IgAN CKD2-5期患者,在一定时期内,能显著降低患者的血肌酐,提高肾小球滤过率,降低尿蛋白,从而达到延缓该类患者进展至终末期肾病。