胎盘植入（Placenta accreta,PA）的概念由产科医生Irving和Hertig于1937年首先[1]提出,在不同的文献中对胎盘植入的称谓不一,如胎盘粘连性疾病（Adhesive placenta disease,APD）、异常侵入性胎盘（Abnormal invasive placenta,AIP）、病态粘附性胎盘（Morbidly adherent placenta,MAP）、侵袭性胎盘（Invasive placenta,IP）等,比较混乱,所以统一规范诊断术语非常有必要,Bhide等学者也呼吁将胎盘植入诊断术语标准化[2]。为了规范术语和方便学术交流,Luke等学者[3]提出了胎盘植入谱（Placenta accreta spectrum,PAS）的术语。国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）于2018年建议将胎盘滋养层与子宫肌层的粘附关系异常这一类疾病归到PAS中,包括异常粘附、部分或全部侵入子宫肌层[4-8]。根据胎盘滋养层侵及子宫肌层的深度,将PAS分成胎盘粘连（Placenta creta,PC）、胎盘植入（Placenta increta,PI）和胎盘穿透（Placenta percreta,PP）三种类型[9]。在本研究中将使用术语PAS对病例进行描述。全球许多中高收入国家的PAS的发生率呈逐步上升的趋势,既往剖宫产手术史是发生PAS的最重要危险因素,前置胎盘也是PAS重要的危险因素之一,并且较高的剖宫产率也增加了前置胎盘的发生率[10]。有研究表明,90%以上被诊断为PAS的病例合并前置胎盘[11]。PAS会导致产妇灾难性出血,特别是胎盘穿透的患者,在多数情况下,需要紧急产后子宫切除,有时会出现更严重的并发症,比如膀胱造瘘、输尿管损伤,肺栓塞、弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation,DIC）、急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome,ARDS）、肾功能衰竭等,甚至死亡。所以PAS的产前诊断和评估非常重要,是决定临床处理方式至关重要的依据,产前正确的诊断和准确的评估能够减少并发症的发生。PAS的产前诊断方法包括超声波检查、核磁共振（Magnetic Resonance Imaging,MRI）和血清学指标检测。超声波检查以其操作简单、可重复检查、特异性强的优势,成为PAS的首选影像学检查,是PAS有效的筛查工具[12]。PAS的产前诊断可以降低围手术期并发症的发生率,特别是手术出血的风险[13],并且产前超声诊断已成为改善PAS预后的关键。MRI虽然已在PAS的诊断中被广泛应用,但尚未有相关研究可以清楚地证明MRI在管理或改善妊娠结局方面有显著的效能[14]。目前,全世界许多专业机构,包括英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetrics and Gynecology,RCOG）,仅推荐MRI作为超声成像的辅助手段[15]。近些年来,越来越多的学者[16-19]研究母体血清学指标对产科并发症和合并症的预测,比如早孕期流产、早产、胎儿宫内死亡、先兆子痫、胎儿生长发育迟缓（Intrauterine growth restriction,IUGR）等,在胎盘植入性疾病方面也有相关报道[20,21]。能够预测PAS的指标包括甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）、妊娠相关蛋白A（Pregnancy associated plasma protein A,PAPP-A）、人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin,HCG）、肌酸激酶（Creatine kinase,CK）、胎儿游离DNA（cell-free fetal DNA,cff DNA）等。由于剖宫产史是PAS疾病的独立危险因素,剖宫产后再次怀孕的孕妇是PAS的高危人群,本研究的第一部分通过在孕11～13+6w应用超声筛查PAS的高危人群,探讨超声在孕11～13+6w筛查PAS高危人群的意义,以期在早孕期预测高危人群发生PAS可能性,为随后的临床随访和管理提供依据。血清标志物并不是筛查PAS疾病的特异性指标,在大范围人群中检查筛查起来比较困难,但由于母体血清学指标的检测具有创伤性小、可重复检测等优势,结合影像学检查,在高危人群中进行检测可以帮助识别发生PAS高风险的孕妇。本研究第二部分旨在探讨血清PAPP-A、游离βHCG检测在孕11～13+6w对高危人群发生PAS疾病的预测价值,为PAS疾病的产前诊断提供了新思路。以往关于PAS产前诊断的研究大都集中在诊断的准确率上,很少有研究评价产前超声对PAS的危险分层。2018年FIGO提出了PAS的临床分期系统[5],对分娩时不同程度的PAS进行描述并分类,本研究的第三部分通过产前超声征象建立PAS超声分期系统,探讨产前超声分期与手术结果、PAS侵袭程度以及与FIGO的临床分期的相关性,以评价超声PAS分期的临床价值。第一部分:胎盘植入谱的早孕期超声筛查目的:在妊娠11～13+6w对剖宫产史患者进行超声筛查,并分析胎盘植入谱的高危人群特点,探讨超声在早孕期筛查胎盘植入谱的价值。资料与方法:1.选取于2016年10月到2019年10月在我院常规产检的孕11～13+6w孕妇作为研究对象,进行前瞻性研究,其中有剖宫产史的孕妇4528例,随机选择无剖宫产史病例827例。2.所有病例在孕11～13+6w常规进行超声检查,详细记录临床基本资料和相关病史,并记录超声检查结果。根据有无剖宫产史将病例分为两组,有剖宫产史的病例为实验组,无剖宫产史为对照组;根据胎盘位置以及剖宫产瘢痕与胎盘的关系,将实验组分为高风险组和低风险组。3.在孕11～13+6w超声筛查后,低分险组和对照组按照常规进行定期产检,记录超声检查图像特征及相关临床资料,并储存超声图像以便进行回顾性分析;高风险组进行密切随访观察,随访的重点为与胎盘植入谱相关的超声征象,储存超声图像以便进行回顾性分析;并由两名高年资产前超声诊断医生对超声图像进行分析,记录分析结果。4.随访至分娩,分娩后通过术后病理组织学检查结果或术中情况诊断有无胎盘植入谱的发生。结果:1.高风险组的平均年龄大于对照组和低风险组（P＜0.05）,对照组和低风险组年龄无明显差异（P＞0.05）;高风险组的剖宫产次数高于低分险组（P＜0.05）;高风险组的孕次高于低分险组和对照组（P＜0.05）,低分险组孕次高于对照组,（P＜0.05）;三组所有病例均未合并子宫畸形;三组病例之间子宫和宫腔手术史无明显差异（P＞0.05）。2.在高风险组中,分娩后107例诊断为PAS,占31.2%（107/343）,均合并有前置胎盘或低置胎盘,其中胎盘粘连37例,胎盘植入25例,胎盘穿透45例。在低风险组,分娩后3例诊断为PAS,占0.072%（3/4143）,其中1例为通过人工辅助生殖技术受孕,PAS分型为胎盘粘连;1例有宫腔手术史,PAS分型为胎盘粘连;1例为宫角妊娠,PAS分型为胎盘植入。在对照组中1例诊断为PAS,占0.13%（1/784）,PAS分型为胎盘粘连,该病例在早孕期诊断为宫角妊娠。对比高风险组、低风险组和对照组PAS的发生率,结果显示,高风险组PAS的发生率明显高于低风险组和对照组（P＜0.05）,低分险组和对照组间PAS发生率无明显差异（P＞0.05）。3.产后诊断为PAS的111例病例,在孕11～13+6w时,7例出现胎盘内多发陷凹,5例胎盘后间隙消失,5例子宫肌层血管增多,7例子宫前壁下段肌层厚度＜5mm。结论:在孕11～13+6w超声筛查能够把胎盘植入谱的高危人群筛查出来;对PAS的高危人群密切随访、重点管理,能够有效的减少术后严重并发症的发生,有重要的临床意义。第二部分:早孕期非整倍体血清筛查在胎盘植入谱诊断中的意义目的:探讨血清PAPP-A和游离βHCG检测在孕11～13+6w预测诊断胎盘植入谱的应用价值。资料与方法:1.选取于2016年10月到2019年10月在我院常规产检合并剖宫产史的孕11～13+6w孕妇,经超声筛查确定为高风险人群的343例病例为研究对象。2.根据孕11～13+6w超声筛查的结果和分娩后胎盘植入谱的诊断结果,将343例病例分为胎盘植入谱组、正常对照组和前置胎盘组、低置胎盘组。3.所有病例在孕11～13+6w经常规超声检查后,于清晨抽取2～3m L的外周静脉血,检测血清PAPP-A和游离βHCG值。将血清PAPP-A、游离βHCG值与产后PAS的诊断结果进行对照分析,比较胎盘植入谱组、正常对照组、前置胎盘组和低置胎盘组的血清PAPP-A和游离βHCG水平,并将不同程度的胎盘植入谱的血清PAPP-A、游离βHCG水平进行比较。4.构建ROC曲线,计算曲线下面积,取得PAPP-A、游离βHCG预测胎盘植入谱的最佳临界值。结果:1.在孕11～13+6w诊断剖宫产史合并前置胎盘或低置胎盘的病例343例,在超声随访过程中,随着孕周的增加,151例病例胎盘向上迁移为正常位置胎盘,均未合并PAS,为正常对照组;在孕晚期仍然合并前置胎盘或低置胎盘的病例有192例,分娩后诊断为PAS的107例为PAS病例组;107例PAS中胎盘粘连47例,胎盘植入25例,胎盘穿透35例。分娩后85例未合并PAS,其中前置胎盘51例,为前置胎盘组,低置胎盘有34例,为低置胎盘组。2.PAS组PAPP-A明显高于正常对照组、前置胎盘和低置胎盘组（P＜0.05）;正常对照组、前置胎盘组和低置胎盘组间PAPP-A值无明显差异（P＞0.05）。PAS组游离βHCG高于正常对照组、前置胎盘组和低置胎盘组（P＜0.05）;正常对照组、前置胎盘组和低置胎盘组间游离βHCG无明显差异（P＞0.05）。3.不同类型的胎盘植入谱组的血清PAPP-A和βHCG水平比较结果显示:胎盘穿透组的PAPP-A水平高于胎盘植入和胎盘粘连组（P＜0.05）,胎盘植入组和胎盘粘连组间PAPP-A水平差异无统计学意义（P＞0.05）。胎盘穿透组的βHCG水平高于胎盘粘连组（P＜0.05）,胎盘植入组和胎盘粘连组以及胎盘穿透组间游离βHCG差异无统计学意义（P＞0.05）。4.经ROC曲线分析,血清PAPP-A值的最佳诊断临界值为1.32,曲线下面积为0.941,灵敏度为:86%,特异度为:94.5%;血清游离βHCG值的最佳诊断临界值为1.16,曲线下面积为0.876灵敏度为:66.4%,特异度为:95.3%。结论:血清PAPP-A、游离βHCG可以在孕11～13+6w预测高风险人群PAS的发生和胎盘植入的程度,对于孕期管理有重要的临床意义,为早期诊断PAS提供一种全新的思路和方法。第三部分:胎盘植入谱超声分期系统的临床研究目的:建立胎盘植入谱超声分期系统,探讨超声分期系统与手术结果的相关性;预测不同类型的胎盘植入谱和胎盘入侵深度;并对照分析超声分期系统与国际妇产科协会（FIGO）临床分期的相关性。资料与方法:1.对在2016年10月到2019年10月在我院常规产检的孕11～13+6w孕妇,在前瞻性研究的基础上进行回顾性分析。选取剖宫产史孕妇并在产前最后一次超声仍诊断为前置胎盘或低置胎盘的病例为研究对象,一共有192例病例符合入组条件。2.对192例病例的超声检查结果及临床资料进行回顾性分析,由两位有经验的产期超声诊断医生根据超声图像特征建立胎盘植入谱超声分期系统,将胎盘植入谱的超声分期系统与手术结果进行对照,包括:新生儿一般情况、估计失血量、手术时间、手术并发症的发生、住院天数和入住重症监护病房的情况。3.评估PAS超声分期系统与胎盘植入谱中的胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透之间的相关性。4.将胎盘植入谱的超声分期与国际妇产科协会（FIGO）的胎盘植入谱的临床分期的进行对照分析。结果:1.在本研究192个病例中,由两名有经验的超声诊断医生根据超声征象分别进行超声胎盘植入谱分期,两者分期结果之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。PAS超声分期结果如下:PAS0期103例,占53.6%（103/192）,PAS1期32例,占16.7%（32/192）,PAS2期21例,占10.9%（21/192）,PAS3期36例,占18.8%（36/192）。2.胎盘植入谱超声分期与手术结果比较（1）新生儿情况:术后新生儿均未发生并发症,新生儿的Apgar评分（1min、10min）差异无统计学意义（P＞0.05）;新生儿出生体重比较,PAS0期的体重最大,PAS3期最小,各组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。（2）手术时间:PAS0期手术时间最短,PAS3期手术时间最长,各组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。（3）估计出血量:PAS0期出血量最少,PAS3期出血量最多,各组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。（4）术后并发症:PAS0、PAS1、PAS2期均未发生术后并发症,PAS3期病例中有3例膀胱损害并发症发生,占PAS3期病例的8.3%（3/36）。（5）住院时间:PAS0期住院时间最短,PAS3期住院时间最长,各组间住院时间差异具有统计学意义（P＜0.05）。（6）入住ICU:PAS0、PAS1、PAS2期均无转入ICU治疗的病例;PAS3期病例中有4例转入ICU治疗,占PAS3期病例的11.1%（4/36）,只有PAS3期与入住ICU相关（P＜0.05）。3.胎盘植入谱超声分期与术后胎盘入侵深度关系在192例病例中,分娩后未合并PAS的病例85例,占44.3%（85/192）;合并PAS的病例107例,占55.7%（107/192）,其中胎盘粘连37例,胎盘植入25例,胎盘穿透45例。超声PAS分期系统与术后诊断胎盘入侵深度对照分析结果显示,PAS0期有17.5%（18/103）为胎盘粘连,82.6%（85/103）为正常粘附;PAS1期有59.4%（19/32）的病例为胎盘粘连,40.6%（13/32）为胎盘植入;PAS2期有57.1%（12/21）为胎盘植入,42.9%（9/21）为胎盘穿透;PAS3期均为胎盘穿透100%（36/36）。4.胎盘植入谱的超声分期与临床分期相关性PAS超声分期系统与FIGO临床分期系统之间的相关性分析显示:超声PAS0期的病例归到FIGO临床1～2期,其中临床1期占82.5%（85/103）,临床2期占18.5%（18/103）;超声PAS1期归到FIGO临床2～4期,其中临床2期占9.3%（3/32）,临床3期占68.8%（22/32）,临床4期占21.9%（7/32）;PAS2期的21例均归到FIGO临床5期,PAS3期36例均归到FIGO临床6期。结论:1.胎盘植入谱的超声分期系统与手术结果有较好的相关性,能够预测手术结果。2.胎盘植入谱的超声分期和胎盘侵袭深度相关,能够预测胎盘侵袭的深度。3.胎盘植入谱的超声分期系统和FIGO临床分期有较好的相关性,能够在产前对PAS进行危险分层,为临床处理提供依据。