一、研究背景作为适应人类疾病谱改变而产生的医学研究与实践的新范式,循证医学被称为21世纪的临床医学模式,近年来获得了较快发展。但当前循证医学临床实践工作发展还不理想,影响了临床工作质量的提高。学者们研究认为,循证医学临床实践质量主要取决于临床医生的循证实践能力,即他们所掌握的显性知识和隐性知识的水平,提出通过培训促进临床医生循证医学知识的建构。临床医生循证医学知识培训的效果主要取决于对知识建构情境构成要素的深刻认知和不断优化,因此有必要开发循证医学知识建构情境的评价工具,据此发现问题并针对性改善医院循证医学知识建构情境,提高临床医生的循证实践能力。尽管国内外学者开发了一些用于评价医学知识学习环境的工具,但迄今尚缺乏以知识建构情境理论为基础、针对循证医学知识学习环境特有内涵的评价工具,制约了对临床实践相关问题的系统性认知和改进。二、研究目的本研究的主要目的是以知识建构情境理论为基础,以住院医师为研究对象,开发反映医院循证医学知识学习环境特征的评价工具。通过确定医院循证医学知识建构情境的主要维度和具体指标并为各个维度和指标赋权重,完整构建和验证住院医师循证医学知识建构情境评价指标体系。同时应用所开发的评价指标体系对医院的循证医学知识建构情境进行评价,探讨医院循证医学知识学习与实践保障机制存在的问题并提出针对性的改进建议,促进循证医学临床实践工作的健康发展。三、研究内容与方法（1）评价指标的提取和筛选。基于循证医学理论和知识建构情境理论,应用研究整合法提取了部分评价指标;应用访谈法,访谈了19名知情人员,提取了部分评价指标;应用开放式问卷调查法,调查了240名住院医师,提取了部分评价指标。应用德尔菲法,调查了31名专家,对提取的评价指标进行了筛选。（2）评价指标体系的初步构建。对筛选后的评价指标,应用问卷调查法对住院医师进行调查,对收集的数据进行探索性因子分析和验证性因子分析,确定了评价指标体系的结构框架、具体的维度和指标,计算了测量模型的整体拟合度,初步构建了评价指标体系。（3）评价指标体系各个指标权重的确定。应用层次分析法,由9位专家根据指标的重要性进行比较赋值。通过对专家赋值进行计算,确定了评价指标体系中各级指标的权重,完整构建了评价指标体系。（4）评价指标体系的实证检验。应用问卷调查法对住院医师进行调查,首先进行人口学变量的实证检验,通过对获取的数据进行分析,验证了研究假设和概念模型。其次进行实际应用检验,对某医院的住院医师循证医学知识建构情境水平进行了实际评价;选取两家代表性医院,对其循证医学知识建构情境水平进行了对比实证检验。通过实证检验,验证了指标体系的创新性、科学性和实用性,同时评价了医院循证医学知识建构情境的水平,分析了医院循证医学知识学习与实践保障机制中存在的主要问题。四、研究结果（一）评价指标提取和筛选结果。通过相关研究方法,提取了44个评价指标,从中筛选出了39个评价指标。（二）评价指标体系初步构建结果。评价指标体系分为三层,其中循证医学知识建构情境评价为目标层,师资保障、资源保障、活动保障、组织保障、文化保障5个主要指标为准则层,对5个准则层指标进行分解细化,形成了34个方案层指标。5个主要指标的总方差解释率为86.778%,量表的内部一致性信度系数为0.743,重测信度系数为0.756。测量模型的整体拟合结果:χ2/df为3.25,GFI和AGFI接近0.8,其他各项数据指标拟合度均在0.9以上,RMSEA和RMR小于等于0.05且ECVI为4.23,数值较小,拟合度良好。（三）评价指标权重确定结果。在权重的确定过程中,构建了判断矩阵,对专家的赋值进行了计算,得到了各个指标的权重并进行了一致性检验,形成了完整的评价指标体系。师资保障指标的权重为0.4162,资源保障指标的权重为0.2618,活动保障指标的权重为0.1611,组织保障指标的权重为0.0986,文化保障指标的权重为0.0624。各个指标的权重比较客观地反映了现实情境的实际。（四）人口学变量验证结果。根据提炼的5个主要评价指标,提出研究假设并进行了人口学变量的实证检验,验证了性别、学历、培训身份、培训年限、轮转科室、培训医院对循证医学知识建构情境总水平以及5个主要指标的影响。5个指标与知识建构情境总体水平之间有显著正相关关系。验证性因子分析结果,全部测量指标的标准化因子负荷范围是0.646-0.756,说明量表的信度较高。拟合结果,χ2/df为4.031,RMSEA为0.076,GFI为0.913,AGFI为0.942,NFI为0.919,IFI为0.903,CFI为0.897,整体拟合良好。通过回归分析,得到标准的回归方程:循证医学知识建构情境水平=常数（18.949）+（0.301×师资保障因子分值+0.252×资源保障因子分值+0.189×活动保障因子分值+0.246×组织保障因子分值+0.173×文化保障因子分值）。从标准化回归系数分析可以发现,各个变量对循证医学知识建构情境水平的影响不同,其中师资保障指标的影响最明显,标准化偏回归系数是0.301;文化保障指标的影响最不明显,标准化偏回归系数是0.173。人口学变量实证检验表明,本研究构建的评价指标体系具有较强的影响效应。（五）实际应用举例验证结果。运用了两种方法对评价指标体系进行实际应用举例检验。第一种方法选取了一家国内知名医院,运用综合模糊评价法对其循证医学知识建构情境水平进行评价。研究表明,该医院住院医师循证医学知识建构情境水平为2.72214（5分为优秀）,所对应的评价等级为中等。通过计算得出,该医院循证医学知识建构情境的师资保障维度分值2.7934,资源保障维度分值2.5648,活动保证维度分值2.7338,文化保障维度分值2.9207,组织保障维度分值2.6881。结果与调查走访中所反映的医院实际情况相一致,本文所构建的指标体系的有效性得到了一定的验证。第二种方法选择驻地天津的北方地区知名的A医院和驻地山西省的省内知名的B医院进行实证对比分析,通过数据计算发现,A医院和B医院的住院医师循证医学知识建构情境水平均处于中等偏下位置,A医院的水平高于B医院,结果与医院的地位、水平等实际情况相符合。通过以上检验,说明本研究所构建的住院医师循证医学知识建构情境评价指标体系具有科学性、合理性和实用性,通过验证。五、研究结论与建议（一）本研究构建的包括师资保障、资源保障、活动保障、组织保障、文化保障5个维度和34个具体指标的住院医师循证医学知识建构情境评价指标体系,经人口学变量以及实际应用的实证检验,表明评价指标体系具有创新性、科学性和实用性,可在相关研究和实践中应用。（二）通过应用该评价指标体系进行问卷调查和数据分析发现,当前医院循证医学知识建构情境水平普遍低下,循证医学临床实践的知识保障机制不完善,是制约临床医生循证医学实践能力提升和临床实践工作健康发展的主要因素。（三）针对本研究构建的循证医学知识建构评价指标体系的特点,就如何应用该评价指标体系提出了建议;根据该评价指标体系在实际应用中发现的现实问题,就如何优化医院循证医学知识学习与实践的情境和机制提出了建议。