研究背景和目的痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的,以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征,可以影响记忆力、语言、计算力、定向力、判断力、抽象思维、精神行为活动等多个方面。认知功能缺损和行为异常终将导致病人的职业和社会活动能力下降或丧失。此征多见于老年人,随着人均寿命提高及我国高发的脑血管病,痴呆的患病率也不断提升,其疾病的长过程,给患者及照料者带来严重的经济负担及情感负担。虽然目前的医疗水平尚不可逆转痴呆发生,但早期诊断及干预可以有效延缓痴呆病程的进展。因此,寻找简便、灵敏度及特异度较高的筛查量表尤其重要。画钟试验(Clock Drawing Test, CDT)早在1960s就被提出,能评估患者的口语记忆功能、概念和语言功能、语义知识、视结构和视空间功能等多种认知功能,操作简单、耗时少。至今已有30余种评价体系,评价效用各不相同。本研究旨在分析CDT定性分析各错误类别在痴呆亚型及严重程度方面表现的差异性。材料与方法1、研究对象收集2013.01至2014.10在山东大学齐鲁医院神经内科认知功能检测室进行神经心理学评估的患者,根据病史、已有的神经心理学量表及血液学检查,(1)筛选“很可能AD”组(AD组), “很可能VaD”组(VaD组),其他原因认知障碍组(OD组)患者及同期正常对照组(Con组)人员,进行CDT定性分析在痴呆亚型中鉴别作用的分析；(2)根据MMSE得分,将各组人员分为认知障碍轻度(20≤MMSE<27分)、中度(10分≤MMSE<20分)、重度(MMSE<10分)组,进行CDT定性分析在痴呆严重程度方面的鉴别作用分析。2、研究方法CDT定性分析采用改良的Rouleau CDT定性分析法(Modified Rouleau method),共6个类别：钟表大小、绘图困难、刺激-限制反应、概念缺失、空间/计划障碍、重复,具体为17项错误,为方便统计分析,将每项错误出现一次赋值1分,总分17分减去错误总分值记为患者CDT定性分析得分值,详见表2-1。3、数据处理应用SPSS21.0数据软件对数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,采用单因素方差分析及事后分析观察各组在年龄、教育程度、MMSE得分、CDT得分的差异,采用卡方检验观察CDT各项错误在各组出现的概率差异,比较轻、中、重组人员中CDT错误类型的分布,采用ROC曲线寻找CDT定性分析识别AD、VaD的最佳截断值及灵敏度和特异度。结果试验入选AD组患者74人, VaD患者32人, OD组患者81人, Con组66人。各组年龄、教育程度(年限)、MMSE得分、CDT定性分析得分情况见表2-2。结果各组患者在年龄方面无显著性差异；受教育水平(年限),Con组同AD组、VaD组、OD组之间均有显著性差异,明显高于患者组,后三组之间无显著性差异；MMSE得分Con组同AD组、VaD组、OD组之间均有显著性差异,明显高于患者组,后三组之间无显著性差异；CDT定性分析得分Con组同AD组、VaD组、OD组之间均有显著性差异,明显高于患者组,后三组之间无显著性差异。卡方检验结果显示各组之间CDT定性分析的六种错误类别发生率除“钟表大小”和“重复"外均有显著性差异(具体见表2-3)。其中Con组中错误发生率为GD>CD>SPD>SBR>SIZE>PER, AD组错误发生率为GD>CD>SPD>SBR>PER>SIZE, VaD组错误发生率为CD> GD> SPD> SBR=SIZE=PER, OD组错误发生率为GD>CD>SPD>SBR>PER>SIZE。基于MMSE得分分组的轻中重患者组,CDT定性分析的六种错误类别在AD、VaD、OD各组内及所有认知障碍患者组的分布见图2-1。随着疾病程度的加重,各类错误发生率也提高。对于轻度的认知障碍患者(而不是MCI),六种错误类别发生率在AD、VaD、OD各组及所有认知障碍患者组的前三位分别为GD>CD>SBR、GD>CD> SIZE、GD>CD>SPD、GD>CD>SPD。对于中度认知障碍患者,六种错误类别发生率在AD、VaD。OD各组及所有认知障碍患者组的前三位分别为GD>CD>SPD、CD>GD>SPD、CD>GD >SPD、GD>CD>SPD。对于重度认知障碍患者,六种错误类别发生率在AD、VaD、OD各组及所有认知障碍患者组的前三位分别为GD=CD>SPD、GD=CD>SPD、GD=SPD> CD、GD>CD>SPD。运用ROC曲线,CDT定性分析诊断AD的最佳截断值为15.5(AUC=0.821),灵敏度和特异度分别70%和82%,诊断VaD的最佳截断值为16.5(AUC=0.837),灵敏度和特异度分别55%和97%,诊断所有认知障碍组的最佳截断值为15.5(AUC=0.832),灵敏度和特异度分别70%和82%(具体见图2-2)。结论(1)CDT定性分析各错误类别能普遍识别各种类型认知障碍的患者,其中绘图困难、概念缺失、空间/计划型错误类别为三种最常见的错误类型,提示各型痴呆均有精细运动的控制和计划能力障碍的发生,额叶纹状体回路受损,高级执行功能受影响。其中AD患者刺激-限制类错误和重复错误类别较其他痴呆发生率高,提示AD患者前额叶区的损伤较普遍,致执行功能受损及转换障碍。(2)CDT定性分析各错误类别在认知障碍进展过程中除重复外,发生率均显著增加。从痴呆亚型来看, AD患者随疾病进展,在概念缺失和空间/计划类错误高发的基础上,刺激-限制反应类错误明显增加,说明AD患者随着疾病进展,额叶退化较明显,颞顶叶均有受累,皮质和皮质下均有受累；在VaD患者中,概念缺失类错误的发生率高于绘图困难,说明其语义知识的相关能力退化较快,颞叶受累的几率较大。(3)CDT定性分析诊断认知障碍的特异性较高,但灵敏度稍低,提示CDT定性分析在诊断认知障碍中有一定的价值,但不能作为单一的诊断工具,尚需联合其他量表以提高敏感性。