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目的心力衰竭(简称心衰,CHF)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。因此,对CHF的防治始终是各国政府和医药工作者关注的焦点。国际著名的心脏学专家Braunwald E曾经讲过:心力衰竭(心衰)是心血管疾病的最后战场;心力衰竭和心房颤动是心脏病学领域的两个顽固堡垒。目前现代医学心衰的治疗药物主要包括利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂、地高辛及醛固酮受体拮抗剂等,但却存在运动耐力提高不大,病死率仍然很高等问题。由此可见,要攻克心衰这一堡垒仍是一个遥远的目标,还需作出艰苦的努力。本课题拟通过前瞻性随机对照临床研究,通过运用黄春林教授经验方-救心汤(包括生脉苓桂救心汤及生脉真武救心汤)辨证治疗心衰之心脾两虚,痰瘀壅肺及心肾阳虚,水瘀互结证,观察心衰患者心脏彩超、尿钠肽以及6分钟步行距离试验等相关指标,结合临床症状进行观察,以探讨黄老辨证论治经验用药对CHF患者的临床疗效和安全性,为心衰治疗提供较佳的临床方药。方法选择慢性充血性心力衰竭患者90例随机分为治疗组60例与对照组30例,对照组给予西医治疗,治疗组60例根据证型分为治疗1组及治疗2组,在西医基础治疗基础上治疗1组给以生脉苓桂救心汤,治疗2组给以生脉真武救心汤,疗程15天。观察治疗1组、治疗2组及对照组治疗前后的主要指标疗效、症状改善情况及6分钟步行距离,检测治疗前后心功能参数及血浆脑钠肽(BNP)的含量等。一、西药基础治疗用药按照最新《中国2007中国慢性心衰指南》的推荐,对每个患者采用最适当的治疗:利尿剂:氢氯噻嗪、速尿、安体舒通等;ACEI制剂:雅施达、开搏通、洛汀新、卡托普利等;β-受体阻滞剂:倍他乐克等;洋地黄制剂:地高辛等;ARB制剂:代文、安博维等。二、治疗用中药(一)辨证用药情况1.心脾两虚、痰瘀壅肺证:生脉苓桂救心汤:党参20g,麦冬15g,五味子5g,茯苓皮30g,肉桂1.5g(焗),白术15g,丹参20g,,葶苈子15g,大枣10g,黄芪30g,炙甘草10g;主要用于左心衰,表现为心脾两虚、痰瘀壅肺者。2.心肾阳虚证、水瘀互结证:生脉真武救心汤:党参20g,麦冬15g,五味子5g,茯苓皮30g,白术15g,熟附子10g(先煎),白芍15g,生姜10g,丹参20g,炙甘草10g;主要用于右心衰,全心衰,表现为心肾阳虚证、水瘀互结者。(二)煎服方法以上各型中药均加水500ml,煎至150ml,分次温服,日一剂。三、治疗方案对照组:西药基础治疗用药;治疗组:西药基础治疗加中药辨证选方治疗。治疗1组:西药基础治疗加生脉苓桂救心汤(救心汤1号)。治疗2组:西药基础治疗加生脉真武救心汤(救心汤2号)。四、观察时间均为15天。五、观察指标1.治疗前后心功能改变:参考美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级;2.治疗前后心脏超声指标:左室射血分数(EF%)等;3.治疗前后血BNP水平。4.安全性观察:血、尿、大便常规、肝肾功能及胸片、EKG等。5.治疗前后6分钟步行距离。6.治疗前后临床症状的变化:BP(血压)、HR(心率)、呼吸困难症状,肺部啰音、尿量、水肿等全身情况。7.中医临床症状疗效变化:六、疗效评价方法1.比较试验组和对照组超声心动图各项指标的变化。2.比较试验组和对照组CRP、BNP的改善情况。3.比较试验组和对照组的呼吸困难等症状改善情况。4.比较试验组和对照组心功能分级改善情况。5.中医临床各症状评分0分:无症状1分:症状轻微或偶尔出现,不影响工作和休息2分:症状时轻时重或间断出现3分:症状较重或持续出现,影响工作和休息6.安全性评价描述两组的不良事件及分析两组安全性指标的差异七、统计学处理(一)疗效评价使用SPSS 11.5数据统计软件包进行数据录入和分析1.计量资料:计算各功能检测指标的均数及标准差,治疗前后比较采用配对t检验,组间比较采用t检验或方差分析,方差不齐时采用秩和检验(Wilcoxon法)。2.计数资料:计算各指标的构成比及率,总有效率组间比较采用四格表x~2检验(或精确概率法),组间构成比比较采用2×C表x~2检验。3.等级资料:组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney法)。(二)安全性评价各组病例安全性分析主要以描述性统计为主,包括不良事件发生率及不良事件的具体描述;实验室检验结果在试验前后的变化情况。结果1.治疗1组、治疗2组与对照组均能改善心衰患者主要指标疗效;组间比较,治疗1组及2组明显高于对照组(P＜0.05);但治疗1组及2组比较无差异。2.治疗组与对照组均能改善左心收缩功能,但在SV、CI、EF方面组间对比差异无显著性(P＞0.05);而在改善C0方面,治疗1组及治疗2组均优于对照组,治疗1组与治疗2组之间对比则无统计学意义。3.治疗组与对照组均能使心衰患者BNP水平降低,治疗1组及治疗2组均优于对照组,但治疗1组与治疗2组对比无显著性差异。4.治疗组与对照组均能使心衰患者6分钟步行距离提高,治疗1组、2组均优于对照组,但治疗1组与治疗2组相比无显著性差异(P＞0.05);5.对照组1例患者在治疗期间出现过皮疹及皮肤搔痒,至我院皮肤科就诊考虑为药物过敏所致。由于患者要求转为纯中医治疗而失访;治疗2组均未出现因药物引起的不良反应。结论本研究结果显示,在西医规范心衰治疗的基础上,辨证使用生脉苓桂救心汤及生脉真武救心汤组以下优势:主要指标疗效优于对照组,生脉苓桂救心汤组总有效率为92.86%,生脉真武救心汤组总有效率为96.43%,对照组88.89%(P＜0.05)。二组治疗组均优于对照组,而主要指标疗效以心功能分级的提高为依据,该结果提示救心汤具有更好改善心衰患者NYHA心功能分级,具有更好的临床主要指标疗效。本研究表明:实验组及对照组均能改善自身前后的指标,但治疗1组(生脉苓桂救心汤)及治疗2组(生脉真武救心汤)对于检测指标的改善优于对照组。随着心功能改善各组心衰患者BNP水平均降低,生脉苓桂救心汤组治疗前后BNP(pg/ml)水平分别为685.53±50.21及208.23±61.35,生脉真武救心汤治疗前后为689.67±48.37及203.35±53.4,1对照组为680.77±57.12及218.5±58.91,2组治疗组较对照组降低更明显,具有显著性差异(P＜0.05)。本研究结果通过救心汤辨证治疗心衰患者,BNP水平较对照组明显下降,从另一个角度提示救心汤对心衰程度的缓解有益。治疗组均能使心衰患者6分钟步行距离提高。对照组1例患者在治疗期间出现过皮疹及皮肤搔痒,至我院皮肤科就诊考虑为药物过敏所致。由于患者要求转为纯中医治疗而失访;治疗2组均未出现因药物引起的不良反应,具有较好的安全性。救心汤是临床疗效好的药物。救心汤对于心力衰竭患者有确切疗效,具有改善心衰患者临床症状、提高患者的6分钟步行距离等较好疗效,且未发生明显毒、副作用。此外救心汤组对左心收缩功能的改善较优,能改善CO;并具有降低BNP作用,其可能作用机理是作用于心衰的多个环节、多个靶点,其确切机理尚需进一步研究。