第一部分 重复经颅磁刺激对阿尔茨海默病刺激区域NAA/Cr的影响背景:重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)在阿尔茨海默病(Alzheimer’ s disease,AD)中的治疗参数各异,导致临床疗效不确定;另外,rTMS应用于AD的具体机制还不明晰。目的:研究rTMS对AD患者的认知、神经精神行为症状和日常生活能力的影响;用磁共振波谱(1H MRS)检测rTMS对刺激区域脑代谢物质的影响;分析磁共振波谱代谢与认知改变之间的关系,为临床上阿尔茨海默病的认知康复提供理论依据。方法:筛选从2015年9月至2018年5月于同济医院神经内科门诊确诊的轻中度AD病人30例,随机分为rTMS真刺激组和伪刺激组。10Hz rTMS先后刺激AD患者的左侧前额叶背外侧(DLPFC)和左侧外侧颞叶(LTL),每个区域刺激时间约为10分钟,每天一次、每周5次,持续4周共20次;并在治疗中及治疗后结合认知训练(CT)。在治疗前(T0)、治疗4周后(T4)及一月后随访(T8)时进行认知评估,同时在T0及T4时采用1H MRS检测刺激脑区N-乙酰天门冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)、肌醇/肌酸(mI/Cr)和胆碱/肌酸(Cho/Cr)水平。结果:28人完成了 4周的rTMS-CT治疗,其中伪刺激组中有2人退出。与伪刺激组相比,真刺激组在T4和T8时,认知及神经精神行为症状改变具有统计学意义。与伪刺激组比较,T4时真刺激组在DLPFC区的NAA/Cr 比值增加具有统计学意义(p=0.045),而在LTL区无统计学意义;与真刺激组相比,伪刺激组的mI/Cr和Cho/Cr的升高具有统计学意义,但在LTL区无统计学意义。相关性分析显示阿尔茨海默病评估量表—认知部分(ADAS-cog)的变化与左侧DLPFC区的NAA/Cr比值变化成负相关,而与左侧LTL相关性不具有统计学意义。结论:rTMS对轻中度AD的认知有一定的改善作用,这可能与rTMS影响左侧DLPFC区的脑代谢相关。另外,左侧DLPFC区相对于左侧LTL区可能更适合作为刺激区域来治疗AD。第二部分 重复经颅磁刺激对阿尔茨海默病患者静息态脑功能活动强度的影响目的:采用静息态脑功能成像—低频振幅分数(fALFF)技术,探讨高频重复经颅磁刺激对阿尔茨海默病(AD)患者的脑功能活动强度影响,及其与阿尔茨海默病认知改善的相关性,为临床上阿尔茨海默病的认知康复提供理论证据和方法。方法:筛选从2016年3月至2018年5月在同济医院神经内科门诊确诊的轻中度AD患者20例,随机分为rTMS真刺激组和伪刺激组。10Hz rTMS先后刺激AD患者的左侧前额叶背外侧(DLPFC)和左侧外侧颞叶(LTL),每个区域刺激时间约为10分钟,每天一次、每周5次,持续4周共20次。两组均在rTMS基础上增加认知训练(CT)。在治疗前(T0)、治疗4周后(T4)及一月后随访(T8)时进行认知评估,同时在T0及T4时采用静息态脑功能成像(rs-fMRI)检测AD患者脑功能活动强度-fALFF的变化。结果:神经心理评估方面,与伪刺激组相比,真刺激组在T4和T8时的认知及神经精神行为症状改变具有统计学意义。rs-fMRI方面,在剔除了年龄、性别和受教育年限等协变量影响后,rTMS真刺激组和伪刺激组间未观察到基线期(治疗前)fALFF统计学差异。在T4时,组内比较,rTMS真刺激组治疗前后的fALFF改变有统计学意义,而rTMS伪刺激组并未观测到。其中真刺激组治疗后和治疗前的fALFF比较结果显示,右侧小脑、左侧舌回/楔叶及左扣带回的fALFF增加;而左侧额中回的fALFF下降具有统计学差异。相关性分析显示,简易精神状态量表(MMSE)治疗前后的变化量与以上四个脑区具有相关性或趋势。以以上四个脑区为种子点进行功能连接分析,发现真刺激组以右侧小脑为种子点时,其与左侧的中央前回和中央后回区域的连接增强;而伪刺激组无改变。结论:高频重复经颅磁刺激能改善轻中度AD的认知功能及调节远隔刺激区域脑皮质功能活动强度。由于本研究样本量较小,未来还需要进一步扩大样本量,深层次揭示rTMS调节脑网络作用机制。第三部分 重复经颅磁刺激对阿尔茨海默病患者血浆miR-125b的影响研究目的:采用血液miRNA、Aβ 1-42、p-tau181等客观指标希望进一步阐明重复经颅磁刺激(rTMS)治疗阿尔茨海默病(AD)患者的作用机制,为rTMS在AD临床中的应用提供临床证据和评估指标。研究方法:筛选从2015年9月到2017年6月至同济医院神经内科门诊确诊的轻中度AD病人20例,随机分为rTMS真刺激组和伪刺激组。10Hz rTMS刺激AD患者的左侧DLPFC区和左侧LTL区,每个区域刺激时间约为10分钟,每天一次、每周5次,持续4周。在治疗前(T0)和治疗4周后(T4)时进行认知评估,同时在T0及T4时抽取患者的清晨空腹血液,离心得到血浆,用荧光定量PCR检查miRNA水平,用ELISA检测试剂盒检测血浆A β 1-42、p-tau181的浓度。另外,在体检中心依据性别与年龄配对原则,选择了 22例健康者的血液标本,处理方式同AD血液。结果:rTMS治疗前,阿尔茨海默病患者血浆中的miR-125b、miR-132、miR-107、miR-29b-1和miR-26b与正常对照组相比,均有统计学意义。rTMS治疗后,真刺激组与伪刺激组比较,miR-125b表达增高具有统计学意义。rTMS治疗前,AD血浆p-tau181的浓度与正常对照组比较上升,具有统计学意义;而AD血浆Aβ 1-42浓度与正常对照组相比,无统计学差异;rTMS治疗后,血浆p-tau181在真刺激组中较伪刺激组有下降的趋势(p=0.079);组内治疗前后比较,真刺激组Aβ 1-42具有上升的趋势(p=0.086),p-tau-181有下降的趋势(p=0.066),而伪刺激组无改变趋势。临床评估方面,整体认知功能及神经精神行为症状改善。结论:rTMS能改善AD患者的认知功能及神经精神行为症状,并且能促进血浆miR-125b的表达,而miR-125b参与AD的Aβ和tau病理性信号通路的产生。因此,rTMS可能通过影响miR-125b脑内表达,改善AD病理产物的代谢,进而促进临床功能的恢复。本试验样本量小,只观察到变化趋势;未来,需要加大临床病例样本量并在AD鼠模型上,进一步研究rTMS改善AD的确切机制。