第一部分冠心病合并心力衰竭患者心肺运动能力的现状以及体成分危险因素分析-单中心研究目的探讨冠心病合并心力衰竭患者心肺运动能力的现状以及体成分这一危险因素的情况,为此类患者进行运动测试及训练选择合适的运动方案,以及进行体成分分析的筛查,为运动危险分层及健康指导提供依据。方法回顾性分析2014年6月~2017年3月门诊以及病房冠心病合并心衰要求进行心肺康复的患者66例。记录患者的一般情况,包括年龄、性别、体重指数;医疗史:高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、运动习惯、高血脂;心力衰竭分级(NYHA);药物应用:血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂(β-BLOCK)、他汀类(STAIN)、硝酸酯类、抗血小板、糖尿病药物。所有受试者在体检当日运动测试前进行身高、体重、BMI,静息血压测量。进行人体体成分分析,得出以下指标:体脂百分比%(Percentageof body fat),体重指数(BMI),腰臀比(waist-hip ratio,WHR),体脂肪量(Body fat),肌肉量(Body muscle),身体水分(Body water content),蛋白质(Protein content),内脏脂肪(Visceral fat)。完成症状限制性心肺运动试验,得出心肺运动测试指标如下:主观劳累评分(RPE等级),安静心率(Rest HR),峰值公斤摄氧量(VO2/Kg@PEAK),无氧阈值时公斤摄氧量(VO2/Kg@AT),峰值收缩压(SBPpeak),峰值舒张压(DBPpeak),氧脉搏(VO2/HR)。根据心肺运动试验结果的最大代谢当量值,将其分为3组:极差运动水平P组,低运动水平L组,中等运动水平M组。M组(5≤METs);L组(3≤METs<5);P组(METs<3)。结果在所有受试者中,运动能力低于3METS的占22.7%,运动能力在3-5METS的占46.9%,运动能力在5METS以上的占30.3%。根据最大代谢当量的范围进行分组,发现在M、L、P组,VO2@LT、VO2@PEAK、VO2/Kg@LT、VO2/Kg@PEAK、VO2/KgPred随代谢当量的减低而减低,组间差异有统计学意义(p<0.05);在M、L、P组,VE@PEAK、HR@LT、HR@peak、HR@recov、VO2/HR@LT、VO2/HR@Peak随着代谢当量的减小而减小,组间差异有统计学意义(p<0.05);在M、L、P组,BR@PEAK、VE/VCO2@peak随着代谢当量的减少而增大,组间差异有统计学意义(p<0.05);在M、L、P组,HR@rest在各组间差异无统计学意义。发现在M、L、P组,P组的PBF(21.09±6.87)值最低,组间差异有统计学意义(p<0.05);而在P组,代谢当量最低,PBF也最低。METs与体脂百分比、体质指数、腰臀比、体脂肪量、肌肉量、身体水分、内脏脂肪、蛋白质等体成分指标之间差异无统计学意义。用体脂成分(Percent body fat was defined as obese,PBF)检出的肥胖率:37.8%(男),19.1%(女)。用BMI检出的超重率(大于等于25,WHO标准):49%;肥胖率(大于等于30):11%。腰臀比(WHR)检出率:(ACSM标准,男大于0.95,女大于0.86)30.5%;按照中国标准(男大于等于0.85,女大于等于0.80),检出率69.4%。结论1.老年冠心病合并心衰患者代谢当量在小于5METS占比最大,说明对他们的运动训练最需要监护,运动处方设计的运动强度要偏小。2.随着代谢当量的减少,通气量、达到无氧阈值的心率、能够达到的峰值心率、心率恢复值、无氧阈值的氧脉搏、峰值氧脉搏也在减少,说明心率、每搏含氧量、通气量跟患者的运动能力是有一定的联系的,运动能力降低,整个心血管系统和呼吸系统的反应也跟着降低,在一定程度上,冠心病合并心衰患者的终止运动的原因可能是心血管系统的反应达到峰值,而不是呼吸系统即肺的储备功能达到了峰值。二氧化碳通气当量随着代谢当量的减低而增大,表明患者心衰严重程度和代谢当量相关,二氧化碳通气当量是心衰的独立预测因素,其值越高,心衰指数越高。3.在M、L、P组,P组PBF值最低,组间差异有统计学意义。在P组,代谢当量最小,PBF最小,可能与严重体能下降,病程长的心衰患者本身体脂消耗过大有关。4.表明用体成分之PBF来计算肥胖体脂率的检出率较高,可能与很多老年冠心病合并心衰患者肌肉以及体脂大量丢失,用PBF因为可以检测内脏脂肪的含量,因此比使用BMI(即体重/身高的平方)更符合这一人群的特点。第二部分冠心病合并心力衰竭患者生理性缺血训练的单中心临床研究目的探讨生理性缺血训练对于冠心病合并心力衰竭患者的训练安全性情况、运动治疗的效果以及可能的机制。方法收集2016年01月至2017年01月经我科诊断的冠心病合并心力衰竭患者,根据是否愿意参与本研究纳入患者49例,在后续的观察中,陆续脱落19例,剩余患者30例(男17例,女13例)完成全部研究,平均年龄(76.15±10.61)岁,按随机数字表法分为对照组和生理性缺血训练组(PIT组-等长握拳组)。其中PIT训练组15例(平均年龄66.4+12.1),对照组15例,(平均年龄67.1+12.8)。等长握拳组进行常规药物治疗和12周等长握拳诱导的生理性缺血训练,对照组仅常规药物治疗,无任何训练。在基线水平,两组患者在年龄、左室射血分数、心血管疾病危险因素和用药情况等方面均无显著性差异。依据课题组前期冠心病PIT训练方法:采用最大自主等长握拳运动,产生骨骼肌生理性缺血。在训练过程中患者一只手持握力器用主观最大努力持续握拳并计时,每次持续lmin,放松1min,重复10次为1组;换另一侧肢体握拳再做1组;每天上下午2次共4组;每周训练5d,训练3个月。运动中要求患者保持自然呼吸,避免憋气。ELISA法测定血管内皮生长因子(VEGF)浓度。6分钟步行试验测试方法:在患者进食2小时后进行。在病房两边有扶手的走廊划出一段长达30米的直线距离,患者尽最大可能地在走廊里来回行走,在6分钟内走完他能完成的最远距离。明尼苏达心衰量表使用方法:MLHFQ共21条目,从3个领域测量生命质量:即身体领域(条目2,3,4,5,6,7,12,13),情绪领域(条目17,18,19,20,21)和其他领域(条目1,8,9,10,11,14,15,16)。MLHFQ各个条目是0-5分6段计分法,每天条目原始得分是0分(最好),最高分5分(最差)。每个条目相加得总分,因此综合得分是0分(最好)-105(最差)分。预示生命质量越差的,分数越高,生命质量越好的分数越低。从心率、血压变化、有无心肌缺血表现来观察生理性缺血训练的训练安全性;比较治疗前后(基线-12周以后)的明尼苏达心衰量表、6分钟步行试验距离以及训练前后VEGF浓度。结果PIT训练时心率血压均在安全范围内;无明显心肌缺血和头晕不适等情况发生。训练前,训练组和对照组在基线水平外周血VEGF浓度均无显著差异,无统计学意义,P>0.05。经12周等长握拳训练后,训练组VEGF浓度显著增加(P<O.01),对照组VEGF浓度在训练前后差异无统计学意义(P>0.05)。明尼苏达心衰量表各指标在运动后较运动前明显降低(P<0.05);6分钟步行试验距离较前增加(P<0.05)。而对照组训练前后无显著差异(P>0.05)。结论生理性缺血训练可能通过VEGF释放促进远隔缺血心肌侧支循环形成,进而改善冠心病合并心力衰竭患者的运动能力,同时提高心衰患者的生命质量。