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目的:我国流行病学调查发现每年新发脑卒中患者有240万,其中缺血性卒中约占80%,所以早期防治缺血性脑血管病成为神经科关注的重点。在缺血性脑卒中TOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)病因分型中,大动脉粥样硬化性脑梗死(large artery atherosclerotic stroke,LAAS)有着发病率、致残率、复发率及死亡率高的特点,早期诊断、规范给予干预治疗,可有效防治其发生及发展。本课题通过对前、后循环LAAS患者进行综合分析,探讨其临床特征、相关危险因素差异、动脉狭窄特点及临床预后,为脑卒中防治提供客观依据。方法:收集2014年11月至2016年9月于我院神经内科住院的急性脑梗死患者,均为发病1周内、依据TOAST病因分型诊断为LAAS患者233例。按急性脑梗死部位分组,颈内动脉系统供血区梗死(前循环梗死组)患者163例,椎基底动脉系统供血区梗死(后循环梗死组)患者70例。入院后采集患者年龄、性别、卒中家族史、吸烟史、高血压病史等基线信息,并对其卒中后功能缺损进行改良Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS)评分;入院后第二天采集空腹血液标本,记录空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)、尿酸(uric acid,UA)及纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)等生化指标;完善神经影像学检查,应用Siemens公司生产的Flash双源电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)机完成头部CT或计算机断层扫描血管造影术(computed tomography angiography,CTA)检查,无禁忌症患者应用Siemens公司生产的Skyra 3.0T型超导磁共振系统行头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)检查。分析入组患者临床特点,比较前、后循环梗死组相关危险因素差异及狭窄动脉特点,比较发病90天后,前、后循环组患者预后不良差异。应用SPSS21.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料中符合正态分布的数据采用t检验进行分析,不符合正态分布的数据采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用x2检验;对危险因素分析结果中P<0.05的变量行多因素Logistic回归分析;所有结果以P<0.05认为有统计学差异。结果:1一般资料本研究共纳入233例患者,其中男性139例(59.7%),女性94例(40.3%),平均年龄为68.21±11.75岁。前循环梗死组患者163例(70.0%),后循环梗死组患者70例(30.0%),前循环梗死组患高血压比例(80.4%)高于后循环梗死组(67.1%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05);而两组年龄、性别、卒中家族史、既往卒中史、糖尿病比较差异无统计学意义(P>0.05)。2生化指标前循环梗死组患者平均FBG(6.74±2.69)、TC(5.04±1.10)、LDL-C(3.40±0.93)、UA(319.99±100.64)mmol/L、HCY(17.77±15.29)umol/L及FIB(3.34±0.76)mg/L与后循环梗死组平均FBG(7.17±2.99)、TC(5.06±1.12)、LDL-C(3.41±0.87)、UA(312.73±80.19)mmol/L、HCY(15.16±10.24)umol/L及FIB(3.47±0.76)mg/L比较差异无统计学意义(P>0.05)。3动脉狭窄分析3.1血管检查情况233例患者均完成颈部血管超声检查;228例患者完成头部MRI、DWI及MRA检查,其中,31例患者同时完成头颈部CTA检查;另外5例患者仅完成头颈部CTA检查。3.2责任动脉分布特点前循环梗死组中,大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)狭窄患者121例(52.0%),颈内动脉颅内段(intracranial internal carotid artery,IICA)狭窄患者20例(8.6%),颈内动脉颅外段(extracranial internal carotid artery,EICA)狭窄患者13例(5.5%),大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)狭窄患者9例(3.9%);后循环梗死组中,基底动脉(basilar artery,BA)狭窄患者33例(14.2%),大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)狭窄患者24例(10.3%),椎动脉颅内段(intracranial vertebral artery,IVA)狭窄患者13例(5.5%)。3.3按照狭窄动脉数目分组233例患者中,单支动脉狭窄患者65例(27.9%),多支动脉狭窄患者168例(72.1%)。对两组患者危险因素进行比较:多支动脉狭窄组的年龄均值(69.61±10.92)岁、LDL-C均值(3.47±0.90)mmol/L、患糖尿病比例(43.5%)大于单支动脉狭窄组年龄均值(64.58±13.07)岁、LDL-C均值(3.21±0.90)mmol/L、糖尿病比例(29.2%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05);进一步行多因素Logistic回归分析,结果显示年龄(OR 1.039,95%CI 1.013~1.066,P<0.05)及糖尿病(OR 2.000,95%CI 1.059~3.775,P<0.05)是多支动脉狭窄的独立危险因素。4预后233例患者,静脉溶栓治疗2例,前、后循环梗死组各1例;231例患者给予抗血小板聚集、降血脂、促进侧支循环建立等综合药物治疗;所有患者出院后给予口服抗血小板聚集、降血脂、促进侧支循环建立及控制血压血糖等危险因素药物治疗。发病90天后,随访患者224例,其中前循环梗死组156例,后循环梗死组68例,失访9例;7例患者为脑梗死相关死亡,其中前循环梗死组5例,后循环梗死组2例;19例患者脑梗死复发,其中前循环梗死组10例(6.4%),后循环梗死组9例(13.2%),两组比较差异无统计学意义(P>0.05);56例患者预后不良(m RS评分≥3分),其中前循环梗死组32例(20.5%),后循环梗死组24例(35.3%),预后不良后循环组高于前循环组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1 LAAS多发生于颈内动脉系统供血区域,以男性多见;高血压是其重要的发病危险因素。2 LAAS患者常存在多支颅内外动脉狭窄,年龄和糖尿病是其独立危险因素,积极控制血糖可降低大动脉狭窄发生率。3前循环LAAS以MCA病变最为常见,后循环LAAS常见于BA病变。无创性MRA/CTA检查有助于高危人群早期诊断大动脉粥样硬化性狭窄,为早期防治LAAS提供客观依据。4 LAAS复发率、致残率及死亡率均较高,而后循环LAAS患者预后更差,临床应高度重视。