背景胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,中国、日本、韩国等东亚国家发病率高于欧美,根据世界卫生组织流行病总计结果显示我国胃癌发病率及死亡率均处于较高水平,每年约新增40余万患者,死亡患者30余万。由于我国医疗资源分布不均,尚未开展大规模高危人群筛查,加之早期胃癌无特异性症状,患者就诊率低,国内早期胃癌占胃癌住院患者的比例还不到10%。绝大多数患者确诊时已发展至进展期,进展期胃癌肿瘤组织侵及范围广,常伴有淋巴、血行及腹膜或其他脏器的转移,预后较差。目前,外科手术仍是有望治愈胃癌的唯一手段。近二十余年胃癌根治手术取得了重大进展,不仅在根治性切除率及远期生存率均得到显著提高,以腹腔镜技术及达芬奇手术机器人为代表的微创外科技术也先后应用于胃肠道手术。“微创外科”已成现代外科的主要方向之一。1994年日本学者Kitano教授等首次报道腹腔镜胃切除术治疗早期胃癌,由于其具有手术创伤小,术后恢复快、并发症发生率低、住院时间短等优势,已广泛应用于早期胃癌的治疗,并取得了良好的近远期疗效。2002年日本胃癌治疗规约已将腹腔镜胃癌根治术作为IA期胃癌的标准治疗方案。Goh等人于1997年首次报道了4例进展期胃癌患者行D2根治术,扩展了腹腔镜胃癌手术指征。随后,腹腔镜行进展期胃癌根治手术的报道逐渐增多,多项研究证明腹腔镜行进展期胃癌D2根治术在技术上可行,术后近期疗效较好。然而由于进展期胃癌腹腔镜手术难度较大,能否达到与开腹手术相当的远期疗效及安全性仍存有争议,国内外相关报道多集中于近中期疗效,尚缺乏腹腔镜进展期胃癌D2根治术大宗病例长期随访报道。研究目的回顾性收集2004年1月至2010年6月间于第三军医大学西南医院普通外科行进展期远端胃癌D2根治术的678例患者的临床资料,旨在评价腹腔镜与开腹手术治疗进展期远端胃癌的远期临床疗效,为腹腔镜进展期胃癌D2根治术的广泛开展提供更多依据。研究方法本项研究选取2004年1月至2010年6月第三军医大学西南医院普通外科行腹腔镜及开腹手术的进展期远端胃癌D2根治术患者为研究对象,排除术前合并其他恶性肿瘤或术前影像学检查提示有其他脏器转移征象、紧急手术、术前接受过放、化疗及免疫治疗等确定性治疗及因肿瘤复发或残胃癌行再次手术的患者。对比分析两组患者的一般资料、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、近端切缘、远端切缘、术后首次排气时间、术后进食时间、术后住院时间、术后并发症、五年总体生存率、五年无瘤生存率、复发率等指标,比较腹腔镜与开腹手术行进展期远端胃癌D2根治术的远期临床疗效。使用SPSS19.0统计软件(SPSS,Inc.,Chicago,IL)对数据进行统计及计算。采用两独立样本t检验及卡方检验比较腹腔镜组与开腹组术中及术后恢复情况、术后发生情况及远期随访结果。生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制,采用Log-rank检验比较两组总体生存率及无瘤生存率。P<0.05认为差异有统计学意义。结果共计678例患者纳入研究,其中腹腔镜进展期远端胃癌D2根治术377例,开腹进展期远端胃癌D2根治术301例。两组性别、年龄、体质指数、肿瘤直径及肿瘤分期等基线资料的比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。与开腹组相比,腹腔镜组术中出血少[(125±89)ml比(290±161)ml,t=-15.942,P=0.000],术后首次排气早[(2.7±1.4)d比(3.6±1.6)d,t=-7.804,P=0.000],术后进食早[(2.9±0.7)d比(4.1±1.6)d,t=-12.120,P=0.000],术后住院时间短[(7.7±3.6)d比(10.1±4.1)d,t=-8.107,P=0.000],术后并发症少[7.7%(27/377)比12.6%(38/301),χ2=5.762,P=0.016]。两组手术时间[(207±57)min比(202±43)ml,t=1.301,P=0.194],淋巴结清扫数目[(32.8±12.9)枚比(31.2±15.4)枚,t=1.443,P=0.150],肿瘤近端切缘长度[(6.18±1.96)cm比(6.22±2.09)cm,t=-0.256,P=0.798],远切缘长度[(5.70±1.58)cm比(5.63±1.55)cm,t=0.578,P=0.563],相比差异均无统计学意义(均P>0.05)。腹腔镜组有7例患者行再次手术,1例因腹腔出血死亡。开腹组中6例行再次手术,2例死亡,分别因腹腔感染伴肝功能衰竭和肺部感染伴呼吸衰竭死亡。中位随访时间86月,术后5年,腹腔镜组171例的(45.4%)复发,死亡181例(48.0%);开腹组140例复发(46.5%),死亡151例(50.2%);两组复发率和病死率的比较,差异均无统计学意义(χ2=0.090、P=0.765和χ2=0.311、P=0.577)。腹腔镜组和开腹组术后5年总体生存率分别为52.0%和49.8%,差异无统计学意义(χ2=0.400,P=0.527);术后5年无瘤生存率分别为49.9%和47.8%,差异亦无统计学意义(χ2=0.319,P=0.572)。腹腔镜与开腹组患者按TNM分期分层,在相同TNM分期下的5年总体生存率IB期为83.6%比80.8%(χ2=0.143、P=0.706),ⅡA期为63.4%比62.5%(χ2=0.001、P=0.979),ⅡB期为53.4%比50.0%(χ2=0.404、P=0.525),ⅢA期为36.2%比35.6%(χ2=0.018、P=0.894),ⅢB期为28.6%比27.9%(χ2=0.057、P=0.811),ⅢC期为26.9%比23.8%(χ2=0.013、P=0.909)。腹腔镜组与开腹组5年无瘤生存率IB期为80.6%比78.8%(χ2=0.062、P=0.804),ⅡA期为62.0%比60.7%(χ2=0.002、P=0.967),ⅡB期为51.1%比48.6%(χ2=0.209、P=0.647),ⅢA期为34.8%比33.9%(χ2=0.009、P=0.926),ⅢB期为26.8%比25.6%(χ2=0.060、P=0.806),ⅢC期为23.1%比19.0%(χ2=0.020、P=0.887),相同TNM分期下两组相较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论腹腔镜进展期远端胃癌D2根治术较开腹手术创伤小、患者术后恢复快,近期疗效优于开腹手术,远期疗效与开腹手术相当。