研究背景胃癌是常见消化道恶性肿瘤,是严重威胁人类生命健康的疾病之一。在世界范围内,其发病情况随地域不同而有所差异,其中日本、韩国、中国等东亚国家的胃癌发病率明显高于其他国家地区。在我国,2015年国家癌症中心登记数据显示,胃癌发病率在恶性肿瘤中位居第二位,死亡率位居第三位。胃癌的治疗是以外科手术为主的综合治疗,尽管目前新辅助化疗、术后辅助化疗、靶向治疗、放疗等多种治疗方法的联合应用进一步拓展与强化了胃癌的治疗策略,但是手术切除仍是胃癌治疗的核心。近年来,全球范围内胃癌的总发病率逐渐下降,然而,胃上部癌的发病率却呈上升趋势。作为治疗胃上部癌的常用术式之一,胃癌全胃切除术在临床中的应用也逐渐增多。自日本Kitano教授团队于1994年在国际上首次报道腹腔镜辅助胃癌手术以来,腹腔镜手术作为一种安全、微创的胃癌手术方式在世界范围内逐渐得到了广泛的临床应用。国内外越来越多的临床研究报道了腹腔镜胃癌手术的临床疗效,表明其较之传统开腹胃癌手术具有创伤小、术中出血少、疼痛轻、恢复快、并发症发生率低等优势。目前,腹腔镜远端胃切除术在早期胃癌的应用已为治疗指南所推荐。然而,对于腹腔镜胃癌全胃切除术,尽管目前越来越多的临床研究验证了其安全性与技术可行性,显示其长期疗效与开腹胃癌手术相当,但由于腹腔镜器械灵活性不足以及手术操作空间小,区域淋巴结清扫与消化道重建等方面的技术难度高,腹腔镜胃癌全胃切除术仍是一个较大的难题。2000年机器人手术系统开始应用于临床,其突破了腹腔镜系统的技术限制,具有更为清晰的三维立体手术视野、高度灵活的机械手腕,同时消除了生理性颤抖,使手术操作更灵活且更精确。2002年Hashizume教授团队首次报道了机器人辅助胃癌手术,此后,机器人胃癌手术的应用逐年增多。国内外相关临床研究表明机器人胃癌手术能获得较好的临床疗效,但这些研究多集中于远端胃切除术,而关于机器人胃癌根治性全胃切除术的临床研究少,且主要为近期疗效的报道,中远期疗效少有研究。为此,本研究就机器人胃癌根治性全胃切除术的临床疗效展开探讨分析,以期为其临床广泛应用提供依据。研究目的通过荟萃分析对比机器人胃癌根治性全胃切除术与腹腔镜胃癌根治性全胃切除术的临床疗效,探讨机器人胃癌全胃切除术的安全性与可行性;同时回顾性分析机器人胃癌根治性全胃切除术的中远期疗效及其预后因素,以期为机器人胃癌全胃切除术的广泛开展提供循证医学证据。研究方法第一部分:以“gastric cancer”、“stomach cancer”、“gastrectomy”、“laparoscopic”和“robotic”为检索词,检索PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane数据库,检索时间截至2019年8月,纳入包含对比机器人与腹腔镜胃癌全胃切除术临床疗效的研究,提取手术情况、术后恢复情况及术后并发症等数据。两名研究者独立完成文献筛选及数据提取,并对文献进行质量评价。使用RevMan软件5.3版进行Meta分析,连续变量资料使用均数差(Mean Difference,MD)及95%置信区间(95%confidence interval,95%CI)表示,二分类变量使用比值比(odds ratio,OR)及95%置信区间(95%CI)表示。纳入文献异质性使用I~2值评估。使用漏斗图评估文献的潜在发表偏倚。第二部分:采用回顾性分析研究方法,选取2010年3月至2018年11月陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的机器人胃癌根治性全胃切除术患者的临床资料。按照纳入标准与排除标准筛选病例,收集患者的一般临床资料以及术后生存资料等,分析机器人胃癌根治性全胃切除术的中远期疗效。计量资料使用均数±标准差(?x±s)的形式表示,计数资料使用例数(%)表示。通过SPSS 25.0软件进行数据统计分析,采用X-Tile软件计算影响患者预后的2站淋巴结清扫数目分组截值。通过Kaplan-Meier法计算总生存率与无病生存率。采用Cox回归模型分析预后因素,单因素分析中P值小于0.1的因素纳入多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。结果第一部分:按照纳入与排除标准,荟萃分析最终纳入非随机对照研究11篇,共有1289例胃癌患者,机器人501例,腹腔镜组788例,荟萃分析结果显示,与腹腔镜胃癌全胃切除术相比,机器人胃癌全胃切除术手术时间长、术中出血量少、淋巴结清扫数量多、术后首次肛门排气早、术后严重并发症(Clavien-Dindo≥IIIa级)发生率低(均P<0.05),两组患者的近切缘长度、术后住院时间和术后总并发症发生率无显著差异。第二部分:共纳入166例患者,其中术后TNMⅠ期患者19例(11.4%),TNMⅡ期患者43例(25.9%),TNMⅢ期患者104例(62.7%)。清扫淋巴结总数为34.8±17.5枚,2站淋巴结清扫总数为10.1±6.7枚。中位随访时间25(2-109)月。随访期间,共8例患者失访;共68例患者死亡,其中52例为肿瘤相关性死亡,16例死于其他原因;共55例患者复发转移,其中腹膜转移17例(10.2%),血行转移15例(9.0%),局部复发6例(3.6%),远处淋巴结转移3例(1.8%),混合型转移10例(6.0%),4例(2.4%)复发方式不详,无切口转移复发。全组患者术后3年、5年总生存率分别为55.8%、46.2%;3年、5年无病生存率分别为53.4%、45.4%。单因素分析显示术后TNM分期、淋巴结清扫总数、2站淋巴结清扫数目是本组患者术后总生存率的影响因素(均P<0.05)。多因素分析显示术后TNM分期、2站淋巴结清扫数目是本组患者术后总生存率的独立预后因素(均P<0.05)。结论1.机器人胃癌全胃切除术与腹腔镜胃癌全胃切除术相比,手术时间长、术中出血量少、淋巴结清扫数量多,术后严重并发症的发生率低,两组患者术后住院时间和术后总并发症发生率无显著差异,机器人胃癌全胃切除术安全可行,能达到较好的近期疗效;2.机器人胃癌根治性全胃切除术中远期疗效满意,术后TNM分期、淋巴结清扫总数、2站淋巴结清扫数目是影响患者术后总生存率的相关因素,其中术后TNM分期、2站淋巴结清扫数目是患者术后总生存率的独立预后因素;3.本研究为机器人胃癌全胃切除术的临床应用提供了一定的理论依据。