研究背景和目的门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)是指门静脉主干及其肝内外分支内的血栓形成。PVT在正常人中的发生率较低,而肝硬化患者发生PVT的概率明显升高。大多数PVT患者进展缓慢,无临床症状。然而,一些患者尤其是急性PVT患者,腹痛等腹部体征出现的概率较高,慢性PVT多在已发生的肝脏疾病基础上导致门静脉高压症加重。急性PVT患者往往起病急、症状重,慢性PVT患者临床症状相对缓慢,而一旦发现已出现临床并发症。门静脉血栓形成是影响肝硬化预后的独立危险因素。肝硬化合并急性门静脉血栓形成若发展并累及到肠系膜静脉,有导致肠缺血甚或出现危及生命的肠坏死的可能。门静脉血栓形成不仅影响肝硬化患者预后,也使其临床治疗变得更为复杂,随介入微创技术和专用覆膜支架的临床应用,TIPS在肝硬化门静脉高压治疗中发挥越来越重要作用。近年TIPS在肝硬化合并门静脉血栓的门静脉高压治疗也引起临床很大兴趣,已被认为TIPS是治疗肝硬化门静脉血栓的安全且有效方法。但门静脉血栓有范围和程度的差异,这些不同血栓范围、不同血栓程度和不同血栓类型是否影响肝硬化患者临床转归和TIPS治疗效果,目前尚有不同观点,有待于进一步研究明确。为此,本论文就以上问题分为两部分进行探讨。第一部分回顾分析303例行TIPS治疗的肝硬化门静脉高压症患者,分析在行TIPS治疗的肝硬化患者中,PVT的存在对肝硬化患者的临床特征及行TIPS的疗效特点的影响;第二部分回顾复习肝硬化并PVT为预防食管胃静脉曲张再出血而行TIPS治疗的患者165例,分析不同血栓类型和程度患者不同的TIPS操作方案;不同血栓类型和程度对TIPS术后临床疗效和预后的影响,为肝硬化合并PVT患者特别是有食管胃静脉曲张出血史患者的个体化治疗提供了临床依据。第一部分门静脉血栓对行TIPS治疗肝硬化患者临床特征和临床治疗的影响目的通过回顾性研究,分析在行TIPS治疗的肝硬化患者中,PVT的存在对肝硬化患者的临床特征和临床治疗的影响。方法回顾性研究2009年12月至2017年12月期间,山东省立医院东院区303例因肝硬化门静脉高压行TIPS治疗的患者。其中合并PVT184例(急性PVT患者24例,慢性PVT患者160例),无PVT组119例。收集临床资料和实验室数据并进行随访,对PVT组(184例)与无PVT组(119例)的临床特征及TIPS疗效进行对比;同时对比急性PVT组(24例)与慢性PVT组(160例)的临床特征及TIPS临床疗效。结果1.肝硬化合并PVT组患者较非血栓组食管胃静脉曲张程度更高(χ2=20.514,P<0.001),有出血史的患者所占比例更高(χ2=7.587,P=0.006),基线白细胞计数更高(t=2.543,P=0.011),基线血小板计数更高(t=3.957,P<0.001),均有统计学差异。肝硬化合并PVT组的急性腹痛发生率较非PVT组更高,但并无显著性差异(χ2=2.771,P=0.096)。两组间基线腹胀病人所占比例及基线肝功能指标均无显著性差异。2.肝硬化合并急性PVT组与肝硬化合并慢性PVT组,急性PVT组基线Child-Pugh 评分更高(t=2.615,P=0.010)、基线 Child-Pugh 分级更高(χ2=7.072,P=0.021)、基线腹痛发生率更高(χ2=27.727,P<0.001)、基线腹胀发生率更高(X2=6.660,P=0.010)、基线腹水程度更重(χ2=12.930,P=0.005)、基线白细胞计数更高(t=4.327,P<0.001)、基线血小板计数更高(t=3.426,P=0.001),但基线食管胃静脉曲张出血病人所占比例较低(X2=15.777,P<0.001)。3.PVT组随访29.4±25.9个月,非PVT组随访22.8 ±21.4个月,虽然两组间随访时间存在差异,但肝硬化合并PVT组的患者相较于不合并PVT的患者在施行TIPS后具有更高的肝性脑病发生率(χ2=9.498,P=0.002)。且两组间在TIPS成功率、生存率、再出血率、术后支架狭窄率等方面均无显著性差异。且两组患者在施行TIPS后门静脉压力均可显著下降。.4.肝硬化合并急性PVT组随访25.7±24.7个月,慢性PVT组随访29.9±26.1个月,两组患者在TIPS成功率无显著性差异,在有限的随访期内两组间生存率、再出血率、术后肝性脑病发生率、术后支架狭窄率等方面均无显著性差异。且两组患者在施行TIPS后门静脉压力均可显著下降。结论(1)门静脉血栓形成会加重肝硬化患者静脉曲张和消化道出血等失代偿事件的发生,加重肠道血流循环障碍如腹痛等临床症状;尤其是肝硬化合并急性PVT,患者白细胞计数及血小板计数均更高,腹痛等缺血性肠病临床表现的发生率更高。(2)合并PVT的肝硬化患者行TIPS术后肝性脑病发生率较无PVT者相对较高,但手术成功率并无明显差别,基于有限的随访资料PVT的存在不影响TIPS操作的临床疗效。第二部分肝硬化并门静脉血栓经颈静脉肝内门体分流的个体化操作技术和临床疗效研究目的分析不同肝硬化合并门静脉血栓临床分型和不同血栓程度对TIPS的技术要求,探索肝硬化合并PVT不同临床分型的个体化TIPS操作方案;进而观察肝硬化合并PVT分型和程度对TIPS后临床疗效和预后的影响。方法回顾性研究2009年12月至2017年12月期间,山东省立医院东院区肝硬化伴PVT因食管胃静脉曲张出血行TIPS治疗的患者165例。其中急性PVT 16例,慢性PVT 149例。本研究在既往PVT分型的基础上,结合TIPS操作技术要求及影响TIPS操作的临床要素,提出了 PVT的新的分型:(1)Ⅰ型,无门静脉主干阻塞,仅有门静脉分支或属支阻塞(肝内分支包括门静脉左支或右支;肝外属支包括肠系膜上静脉或脾静脉);(2)Ⅱ型,仅有门静脉主干阻塞,未累及肝内门静脉分支;(3)Ⅲ型,门静脉主干伴门静脉右支阻塞(Ⅲa)或门静脉主干伴门静脉左支阻塞(Ⅲb);(4)Ⅳ型,门静脉主干及左右分支均阻塞,无肠系膜上静脉阻塞,无脾静脉阻塞(Ⅳa),或门静脉主干及左右分支均阻塞,有肠系膜上静脉阻塞,无脾静脉阻塞(Ⅳb);(5)Ⅴ型,门静脉主干及左右分支阻塞,伴有脾静脉阻塞,无肠系膜上静脉阻塞(Ⅴa),或门静脉主干及左右分支阻塞,伴有脾静脉阻塞,有肠系膜上静脉阻塞(Ⅴb)。根据PVT分型的不同,选择不同TIPS治疗方案:Ⅰ型,首选常规TIPS途径多可门静脉穿刺成功;门静脉穿刺困难时可选择经皮经肝辅助TIPS途径。Ⅱ型,门静脉主干部分阻塞推荐常规TIPS途径;若门静脉主干完全阻塞可联合经皮经肝途径;门静脉肝内分支纤细经皮经肝途径仍无法实现门静脉穿刺时可考虑联合经皮经脾途径。Ⅲ型,常规TIPS操作困难时,可联合经皮经肝门静脉左支穿刺辅助(Ⅲa)或经皮经肝门静脉右支穿刺辅助(Ⅲb);经皮经肝途径无法实现门静脉穿刺者则推荐经皮经脾途径。Ⅳ型,门静脉主干部分阻塞推荐常规TIPS途径;门静脉主干完全阻塞时推荐联合经皮经肝途径;经皮经肝途径无法实现门静脉穿刺则推荐经皮经脾途径。Ⅴ型,门静脉主干部分阻塞推荐常规TIPS途径;若门静脉主干完全阻塞,可行经皮经肝辅助途径;若经皮经肝途径无法实现门静脉穿刺,在血栓为新鲜疏松血栓的情况下,可试行经皮经脾途径辅以取栓术。回顾性分析患者临床资料和实验室数据并进行随访,分别观察临床分期、血栓程度等对肝硬化合并PVT并食管胃静脉曲张出血患者的临床特点及TIPS疗效。归纳出可以指导TIPS个体化操作的新的PVT临床分型,探讨不同临床分型的临床特点及TIPS疗效和预后特点。结果1.共复习肝硬化PVT合并消化道出血行TIPS治疗165例,根据血栓的范围和程度,其中Ⅰ型20例,TIPS成功18例,14例采用常规TIPS途径,4例采用经皮经肝途径辅助;Ⅱ型32例,TIPS成功29例,18例采用常规TIPS途径,7例采用经皮经肝途径辅助,4例采用经皮经脾途径辅助;Ⅲ型42例,TIPS成功42例,27例采用常规TIPS途径,15例采用经皮经肝途径辅助;IV型27例,TIPS成功25例,11例采用常规TIPS途径,11例采用经皮经肝途径辅助,3例采用经皮经脾途径辅助;Ⅴ型44例,TIPS成功35例,13例采用常规TIPS途径,20例采用经皮经肝途径辅助,2例采用经皮经脾途径辅助。五组间TIPS操作成功率(χ2=10.49,P=0.0313)、门静脉穿刺途径(χ2=19.377,P=0.013)、经皮经肝或经皮经脾穿刺病例所占比例(χ2=11.559,P=0.021)均有显著性差异,从Ⅰ型至Ⅴ型,五组患者操作难度逐渐增加,操作成功率呈下降趋势,非常规TIPS途径所占比例逐渐增加。2.五种类型患者在实施TIPS后,门静脉压力均获得显著性下降。Ⅰ型基线PVP 30.1±6.2mmHg,术后 PVP 18.2±3.6mmHg(t=9.771,P<0.001);Ⅱ 型基线PVP 28.5±6.0mmHg,术后 PVP 18.9±5.8mmHg(t=12.818,P<0.001);Ⅲ 型基线 PVP 26.2±7.0mmHg,术后 PVP 17.0±5.7 mmHg(t=10.491,P<0.001);Ⅳ型基线 PVP 29.1 ± 5.8mmHg,术后 PVP 19.7 ± 5.0 mmHg(t=9.4,P<0.001);Ⅴ型基线 PVP 28.2±5.9mmHg,术后 PVP 15.5±6.7mmHg(t=10.305,P<0.001)。五种类型患者在PVP下降绝对值(F=2.449,P=0.050)、PVP下降百分比(F=2.449,P=0.050)均有显著性差异,且V型患者的PVT下降绝对值及下降百分比均为最高。3.在实施TIPS成功后,各分型患者间生存率(χ2=1.610,P=0.807)、再出血率(χ2=2.778,P=0.596)、术后肝性脑病发生率(χ2=1.470,P=0.832)、支架狭窄率(χ2=5.274,P=0.260)均无显著性差异。结论(1)根据所需TIPS操作方案不同,本研究将肝硬化合并PVT患者分为五种临床分型,并根据不同临床类型采取不同的TIPS操作方式,从Ⅰ型至Ⅴ型,TIPS操作难度逐渐增加,Ⅴ型(弥漫性门静脉血栓形成)患者手术成功率最低。(2)五种临床类型患者术后生存率、再出血率、肝性脑病发生率、支架狭窄率等疗效指标无显著性差异,但五种临床类型患者在成功实施TIPS后均可实现门静脉压力的显著下降,尤其是门静脉阻塞范围及程度最重的V型患者,门静脉压力下降幅度最大。(3)根据本研究的临床分型,肝硬化合并PVT的食管胃静脉曲张出血患者可以实现TIPS操作的个体化选择,并达到患者较高的TIPS成功率,即便在成功率相对较低的V型患者,与其他临床类型患者相比在成功实施TIPS后仍能同等获益。