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第一部分宫颈癌预防性延伸野放疗的疗效与毒性研究目的:比较宫颈癌患者行盆腔放疗和预防性延伸野放疗的疗效与毒性。材料与方法:回顾性分析了 2011年至2014年在我院放疗科行根治性放化疗且无腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者。依据外照射的范围,将患者分为盆腔放疗组和预防性延伸野放疗组。对预防性腹膜后延伸野放疗组患者,会在盆腔放疗的基础上给予腹膜后淋巴结引流区50.4Gy/28次的放疗。使用多因素分析和倾向性评分配对(1:1)比较盆腔放疗组和预防性延伸野放疗组患者的总生存率(OS)、无病生存率(DFS)、远处失败率和腹膜后淋巴结失败率。结果:共778例患者纳入本研究,其中624例患者接受了盆腔放疗,154例患者接受了预防性延伸野放疗。患者的中位随访时间37.5个月。多因素分析结果显示,预防性延伸野放疗是远处转移(风险比[HR 0.49,p=0.023)和腹膜后淋巴结失败(HR 0.012,p=0.019)的独立预后因素,但不是OS(p=0.546)和DFS(p=0.187)的独立预后因素。通过倾向性评分配对选择了 108对患者。配对后,盆腔放疗组和预防性延伸野放疗组患者的3年的OS、DFS、远处失败率和腹膜后淋巴结失败率分别为 87.1%和 85.7%(p=0.681)、71.0%和 80.6%(p=0.199)、21.7%和 7.0%(p=0.016)、6.6%和0%(p=0.014)。盆腔放疗组和预防性延伸野放疗组患者≥3级迟发毒性的发生率分别为3.5%和6.5%(p=0.097)。结论:与盆腔放疗联合同步化疗相比,预防性延伸野放疗联合同步化疗可降低宫颈癌患者的远处失败率和腹膜后淋巴结失败率,且有提高DFS的趋势。第二部分宫颈癌预防性延伸野放疗的指征:宫颈癌盆腔放疗后腹膜后淋巴结失败和盆腔外失败的危险因素研究目的:将通过分析宫颈癌患者盆腔放疗后腹膜后淋巴结失败和盆腔外失败的危险因素,寻找宫颈癌预防性延伸野放疗的潜在指征。材料与方法:回顾性分析我院放疗科2011年至2014年行根治性盆腔放疗或同步放化疗的IB3-ⅢC1期宫颈癌(2018 FIGO分期)患者。盆腔放疗的上界位于腹主动脉分叉水平,剂量50.4Gy/28次。使用高剂量率的腔内近距离治疗给予A点30-36Gy/5-6次。同步化疗的首选方案为顺铂周疗。以腹膜后淋巴结失败和盆腔外失败为终点,使用Log-rank法行单因素分析,Cox回归行多因素分析。结果:共572例患者入选本研究,多因素分析结果显示,盆壁受累(HR 3.60,p=0.026)和盆腔转移淋巴结≥2枚(HR5.30,p=0.005)是腹膜后淋巴结失败的独立危险因素。对有和无腹膜后淋巴结失败危险因素的患者,3年OS分别77.3%和90.1%(p<0.001),3 年 DFS 分别为 56.4%和 83.1%(p<0.001),3 年的腹膜后淋巴结失败率分别为12.0%和2.3%(p<0.001)。多因素分析结果显示,非鳞癌(HR 2.64,p=0.009)、原发肿瘤≥ 4cm(HR 1.99,p=0.026)、盆壁受累(HR 2.68,p=0.007)、盆腔淋巴结转移≥2枚(HR 2.50,p=0.020)和盆腔大转移淋巴结(≥1.5cm,p=0.043)是盆腔外失败的独立危险因素。有和无盆腔外失败危险因素的患者的3年OS、DFS和盆腔外失败率分别为85.5%和94.7%(p<0.001),74.1%和 91.0%(p<0.001),18.4%和 4.8%(p<0.001)。结论:盆壁受累或盆腔转移淋巴结≥2枚是宫颈癌盆腔放疗后腹膜后淋巴结失败和盆腔外失败的独立危险因素,盆腔放疗后的盆腔外失败还与盆腔大转移淋巴结(≥1.5cm)、非鳞癌和原发肿瘤≥4cm相关。建议给予有盆壁受累、盆腔转移淋巴结≥2枚或盆腔大转移淋巴结(≥1.5cm)的宫颈癌患者预防性延伸野放疗。第三部分预防性延伸野放可提高有危险因素的宫颈癌患者的无病生存率研究目的:验证本论文第二部分所建议的预防性延伸野放疗的指征,研究预防性延伸野放疗是否可改善有危险因素的宫颈癌患者的生存。材料与方法:回顾2011年至2014年在我院放疗科行根治性放疗或同步放化疗的无腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者,患者至少需符合下列三个特征之一:盆壁受累;盆腔转移淋巴结≥2枚;盆腔大转移淋巴结(≥1.5cm)。外照射均使用调强放疗,盆腔放疗组患者行盆腔放疗,预防性延伸野放疗组患者接受盆腔+腹膜后淋巴结引流区的放疗,剂量均为50.4Gy/28次。使用高剂量率的腔内近距离治疗给予A点30-36Gy/5-6次。同步化疗的首选方案为顺铂周疗。使用Log-rank法比较接受盆腔放疗和预防性延伸野放疗患者的OS、DFS、远处转移率和腹膜后淋巴结失败率。使用单因素和多因素预后因素分析的方法分析预防性延伸野放疗与预后的关系。结果:共206例患者符合入组标准,99例接受盆腔放疗(48.1%),107例(51.9%)接受预防性延伸野放疗。盆腔放疗和预防性延伸野放疗的患者的3年OS、DFS、远处失败和腹膜后淋巴结失败率分别为78.2%和78.6%(p=0.585),57.2%和75.9%(p=0.023),32.1%和 13.9%(p=0.034),12.6%和 1.0%(p=0.006)。多因素分析结果显示,预防性延伸野放疗是DFS(HR0.44,p=0.002)、远处失败(HR0.34,p=0.003)和腹膜后淋巴结失败(HR 0.10,p=0.026)的独立预后因素,但不是OS(HR 0.59,p=0.107)的独立预后因素。结论:与盆腔放疗相比,预防性延伸野放疗可提高有盆壁受累、盆腔转移淋巴结≥2枚或盆腔大转移淋巴结(≥1.5cm)的宫颈癌患者的DFS,降低远处失败率和腹膜后淋巴结失败率。第四部分有危险因素的宫颈癌患者盆腔放疗与预防性延伸野放疗比较的多中心、非盲、Ⅲ期随机对照研究的简要研究方案这是一项优效性研究,实验假设为与盆腔放疗联合同步化疗相比,预防性延伸野放疗联合同步化疗可改善宫颈癌患者的疗效。入组标准为病理证实的宫颈癌,无腹膜后及远处转移的证据,同时符合下列三个特征之一:盆腔转移淋巴结数目≥2枚;盆腔转移淋巴结转移直径≥1.5cm;宫旁受累达盆壁。计划入组638例患者,患者1:1的随机分组至盆腔放疗组和预防性延伸野放疗组。所有患者均拟接受外照射、腔内近距离治疗和同步化疗。外照射使用调强放疗技术,盆腔放疗组患者接受盆腔放疗,预防性延伸野放疗组患者接受盆腔+腹膜后淋巴结引流区的放疗,腹膜后淋巴结引流区的上界为肾动脉水平。研究主要终点为无疾病进展生存,次要终点为OS、无远处失败生存、腹膜后失败率、毒性反应和治疗顺应性。本研究已经通过北京协和医院伦理委员会的伦理审查(编号:ZS-1926)。