论文部分内容阅读
急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)每年的发病率约30/百万，如果不进行积极有效的治疗48小时内死亡率约1％/h，80％死于两周内，90％死于三个月内[1]。虽然超声心动图、螺旋CT、磁共振成像等敏感性和特异性较高的影像技术的进步，在一定情况下使医生能及时确诊和治疗AAD[5,6]。但是，大多数这些影像检查费用昂贵，检查费时，并且需搬动患者。急性主动脉夹层和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病后的主要症状通常都表现为胸部疼通，许多患者被误诊或漏诊。主动脉夹层(aortic dissection，AD)在急诊室的漏诊率高达38％[2]，一些主动脉夹层确诊是通过死后尸体解剖才明确的[3，4]。许多存活者也许是归因于及时、准确的诊断。当前，对急性主动脉夹层高度的警觉及察觉是非常重要的，这样可以对诊断病人的方向迅速转向影像学而予以肯定。虽然，目前还没有可靠、准确的生化试验指标用于急性主动脉夹层的诊断，但是一些生物标记物可以用于提高临床觉察力，加速诊断途径。固一套高度敏感、特异性好的临床实验室指标帮助急性主动脉夹层的及时诊断非常必要。
生物化学诊断的优点:快速、方便、经济。近年来临床上愈来愈多的医疗工作者以及科学家都在寻找类似肌钙蛋白坍对AMI诊断的有用性一样的生化指标，对AAD的诊断有提示、鉴别作用。但目前对于诊断急性主动脉夹层的生物标记物仍未应用于临床。近年来国内外寻找AD早期外周血标记物的学者，研究着眼点多为AD患者发病早期血管内皮损伤、内皮修复标记物及炎症反应标记物。如平滑肌肌球蛋白重链(smooth muscle myosin heavy chain，smMHC)、D-二聚体(D-dimer，DD)[7]、可溶性弹性蛋白碎片(soluble elastin fragments，sELAF)[8]、基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinasesMMPs)、Sm-troponin(calponin)、C-反应蛋白(c-reactive protein，CRP)[8]等，各生物标记物在主动脉夹层的诊断敏感性、特异性、时间依存性等方面各具特点，目前没有单独一种可用于临床诊断工作，若能将外周血标记物结合其时间依存性联合应用，以提高AAD的诊断提示作用，对临床工作将有很大帮助作用。
目的:观察以急性主动脉夹层患者做为实验组、急性心肌梗死患者做为对照组，发病后6、12、24小时3个时间点外周血smMHC、DD、sELAF的浓度，及组内各时间点标记物的相关性，探讨其临床的诊断意义。
方法:采用病例-对照研究方法，收集2011-2012年在河北省人民医院心外科确诊的急性主动脉夹层患者25例，作为实验病例组。同期就诊于本院急诊科、CCU的急性心肌梗死患者20例。心梗以肌钙蛋白、心电图、急诊PCI确诊。收集发病后6h、12h、24h外周抗凝血（柠檬酸钠作为抗凝剂）标本，室温放置20分钟，离心10分钟左右3000转/分，提取血浆。按一次性用量分装后置于-20℃冰箱保存。标本6个月内测定一次。采用双抗体一步夹心法酶联免疫吸附试验(ELISA)检测平滑肌肌球蛋白重链(smMHC)、D-dimers(D-二聚体)、可溶性弹性蛋白片段(sELAF)的浓度。对实验组与对照组之间上述标记物浓度比较采用方差分析，各时间点两种标记物采用相关性分析，所有结果用SPSS13.0软件进行统计学分析，P＜0.05认为有统计学意义。
结果:1.1、AAD发病6hsmMHC、DD、sELAF平均值±标准差分别是:(50.8±30.6)pg/ml、(522.3±148.8)ng/ml、(86.4±50.1)pg/ml。AMI发病6hsmMHC、DD、sELAF平均值±标准差分别是:(50.8±30.6)pg/ml、(348.8±161.8)ng/ml、(42.6±12.2)pg/ml。
各指标组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
1.2、AAD发病12hsmMHC、DD、sELAF平均值±标准差分别是:(88.1±20.3)pg/ml、(550.5±185.6)ng/ml、(79.6±45.0)pg/ml。AMI发病12hsmMHC、DD、sELAF平均值±标准差分别是:(59.1±24.3)pg/ml、(405.3±154.5)ng/ml、(34.9±18.3)pg/ml。
各指标组间差异有统计学意义(P＜0.05）。实验组DeBakeyⅠ型比DeBakeyⅢ型血浆smMHC浓度更高，差异有统计学意义(P＜0.05）。
1.3、AAD发病24hsmMHC、DD、sELAF平均值±标准差分别是:(85.9±28.2)pg/ml、(684.4±235.3)ng/ml、(77.7±56.8)pg/ml。AMI发病24hsmMHC、DD、sELAF平均值±标准差分别是:(60.3±22.7)pg/ml、(453.9±230.9)ng/ml、(34.9±18.3)pg/ml。实验组DeBakeyⅠ型比DeBakeyⅢ型血浆DD浓度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
各指标组间差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.AAD患者发病12hsmMHC浓度较24高。AAD患者发病24小时DD浓度较12小时高。差异有统计学意义(P＜0.05)。AMI组smMHC、DD未发现随时间变化差异。
3.AAD发病12小时smMHC浓度呈正态分布，DeBakeyⅠ型(54.5±27pg/ml)与Ⅲ型(94±32pg/ml)比较差异有统计学意义(Studentst-test，P=0.005)。
AAD发病24小时DD浓度呈偏态分布，DeBakeyⅠ型[743.0(QR=265.0,640.5～790.0)]与DeBakeyⅢ型[562.5(QR=280.0,514.0～794.0)]比较差异有统计学意义(Mann-Whitneytest，P=0.043)。
4.对两组数据分别进行各时间点组内两两指标相关性分析，发现AAD发病24小时血浆DD与sELAF呈直线相关性。Pearman相关系数0.518，P=0.048。AMI组未发现其相关性。
结论:血浆smMHC、DD、sELAF浓度对发病24h内急性主动脉夹层患者的诊断有一定提示作用。smMHC在发病12h浓度相对较高，DD浓度在发病24h浓度相对较高，对急性主动脉夹层分型有一定提示作用。DD与sELAF在急性主动脉夹层发病24h存在相关性，联合应用其诊断价值可能更高。