【目的】本研究以“阻力”为视角,分析当前促进农村住院患者合理流动中的典型促动政策、成效及问题,并基于前景理论剖析农村住院患者机构选择微观行为的产生机理,在此基础上,通过力学分析,实现农村住院患者机构选择微观行为与医务人员微观行为、中观医保与医疗机构、宏观政府之间的力学关联;通过系统动力学分析,构建农村住院患者合理流动阻力模型,明确阻力面,寻找促进农村住院患者合理流动的关键政策干预靶点。【方法】(1)文献研究与政策梳理:通过文献梳理与政策收集,初步确定农村住院患者合理流动的阻力因素,明确国家和地区关于促进农村住院患者合理流动的政策导向,为本研究奠定理论和方法学基础。(2)理论分析:运用前景理论,分析农村住院患者机构选择的决策机理及偏好;运用系统动力学反馈动态复杂建模分析法构建农村住院患者合理流动阻力模型。(3)实证研究:在甘肃省会宁县、安徽省阜南县与湖北省当阳市典型地区开展调研,收集相关政策、访谈资料、机构表、医保住院结算数据库、医生问卷、县级住院患者问卷和居民问卷。(4)统计分析:运用广义相加模型和多元回归分析医保数据库,明确农村住院患者在不同政策影响下的流向与医保受益;通过多元线性回归、多元logistic回归,分析县级住院患者机构选择偏好的影响因素以及县级住院患者、居民县级偏好弱化的影响因素;通过分层回归分析,明确不同特征下不同影响因素对患者/居民县级偏好弱化的不同影响;用t检验、卡方检验比较不同服务能力乡镇卫生院的乡镇患者流向分布、不同特征医生的转诊偏好。【结果】(1)甘肃会宁、安徽阜南、湖北当阳分别以“病种限治+差异化支付/补偿”、“医共体+区域按人头总额预付”、“互联网+分级诊疗”为主要模式促进农村住院患者合理流动,均取得一定成效:新农合患者整体机构级别有下降趋势,且自付比逐年下降,但当阳市2017年整体机构级别有所上升;会宁县和阜南县设置的乡级适宜病种患者较非乡级病种患者,机构级别降低趋势更为明显。会宁县乡内住院患者比例与“乡镇卫生院离县城的距离”及“医生收入”呈正相关;阜南县乡内住院患者占比与农村居民人均纯收入呈负相关,与每千人口执业(助理)医师数呈正相关。(2)基于前景理论分析,农村居民和县级住院患者均以健康参照点占优,且认为县级医疗机构的治愈能力明显高于乡级医疗机构。在进行住院机构选择时,考虑的因素:疾病严重程度>服务质量>费用>方便性。(3)农村居民住院县级机构选择偏好弱化与医生技术水平(β=0.34)、医疗设备(β=0.34)、间接花费(β=-1.93)有关;不同县居民县级偏好弱化影响因素不同,会宁县为就医环境(β=0.75),阜南县为药品种类(β=0.48),当阳市为医生技术水平(β=0.78)、医疗设备(β=0.51)、间接花费(β=-6.31)与有无时间住院(β=-1.77)。以是否有乡级医疗机构就诊经历、收入等级、是否独立决策、在面临获得与损失时的风险偏好类型为分类依据,不同类型居民县级机构偏好弱化影响因素存在差异。(4)对于县级医疗机构住院患者,药品种类(β=-0.05)是制约其到乡级医疗机构住院的重要因素。对于未在乡镇卫生院就诊过的患者,疾病严重程度(β=-0.03)、医疗设备(β=-0.06)、药品种类(β=-0.07)是限制其到乡级医疗机构住院的重要因素。县级住院患者偏好弱化与疾病严重程度(β=0.09)、药品种类(β=0.30)呈正相关。不同自我疾病程度认知、乡级医疗机构就诊经历的患者,县级偏好弱化的影响因素存在差异。(5)关于农村住院患者合理流动的阻力,调查医生认为“基层药品种类少”阻力最大,其次为“患者就医习惯难以改变”和“基层设备落后”。当前县乡两级医生对于促进患者下沉以及县级医生向下帮扶动力不足,是因为机构配套的经济激励与医生劳务价值不匹配,县乡关系的割裂,进一步阻碍农村住院患者合理流动。(6)农村住院患者合理流动的阻力包括患者需求、政策回应性、资源投入合理性、医保支付政策、县级医务人员服务动力、县乡医疗机构一体性、基层医疗机构服务能力、基层医务人员服务动力、服务方式合理性。“政策回应性”是在诸多阻力中可控性最强、干预力度最大。【结论】农村住院患者是机构选择决策的微观主体,其偏好决定决策结果,偏好受到来自医生、县乡两级医疗机构、医保、政府等多个层面的阻力因素影响,且阻力之间存在相互影响。为了促进农村住院患者合理流动,本研究建议提升政策回应性,创造农村住院患者合理流动的先决条件;提升改革系统性,优化农村住院患者合理流动的服务与支撑体系;提升服务吸引性,落地农村住院患者合理流动的微观环境。【创新与不足】创新性:建议写创新性的产出(1)研究视角:以“阻力”为主体分析视角,评价分析农村住院患者合理流动所面临的微观、中观、宏观等各层面阻力;(2)理论创新:以行为经济学中的前景理论为基础,深入分析农村住院患者机构选择决策行为;引入服务接触理论、价值理论、新公共服务理论等,拓宽卫生服务领域的理论分析方法;(3)方法学创新:运用系统动力学流位流率基本入树规范建模方法,深入剖析农村住院患者合理流动的阻力以及阻力之间的相互关联;引入广义相加模型分析患者整体流向及合理性情况,并结合多元回归分析进行辅证。研究的不足:(1)在三个调研地区抽取的医保数据库年份不不统一,无法进行不同改革模式效果比较;(2)在进行居民和患者问卷分析时,虽然考虑了个体经济水平,但地区实际的发展水平难以纳入分析,而且调研地区样本量分布不均衡,可能会影响居民和患者的偏好结果;(3)医务人员样本量有限,无法展开更深入的影响因素分析;(4)所构建的农村住院患者阻力模型为定性模型,对阻力大小的量化分析将在下一步研究中继续展开。