【摘 要】
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目的:在起病4.5h内行阿替普酶（Rt-PA）静脉溶栓治疗可以使脑梗死患者获益,而且合并房颤的急性脑梗死患者（Acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation,AF-stroke）接受静脉溶栓治疗也可能是获益的,即房颤并不是静脉溶栓的禁忌症。然而,房颤本身会对患者静脉溶栓的疗效产生何种影响,以及哪些因素会对AF-stroke患者的静脉溶
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目的:在起病4.5h内行阿替普酶（Rt-PA）静脉溶栓治疗可以使脑梗死患者获益,而且合并房颤的急性脑梗死患者（Acute ischemic stroke patients with atrial fibrillation,AF-stroke）接受静脉溶栓治疗也可能是获益的,即房颤并不是静脉溶栓的禁忌症。然而,房颤本身会对患者静脉溶栓的疗效产生何种影响,以及哪些因素会对AF-stroke患者的静脉溶栓预后产生影响等问题尚不清楚。本研究旨在观察AF-stroke患者静脉溶栓的疗效特点,并探讨其预后影响因素。方法:连续收集2017年6月至2019年9月广西3家医院登记收治的急性脑梗死静脉溶栓患者的临床资料。首先,按有无房颤将患者分为合并房颤的脑梗死组（AF-stroke）和无房颤的脑梗死组（No AF-stroke）,采用倾向性评分匹配法（propensity score matching,PSM）均衡两组间混杂因素的影响,基于匹配前后的数据分别对两组的临床资料进行比较。其次,按发病90天后m RS评分是否≤2分将AF-stroke组分为预后良好和预后不良两亚组,进行单因素分析和多因素Logistic回归分析,筛选出AF-stroke患者溶栓预后的影响因素,再进一步运用受试者工作特征曲线分析（receiver operating characteristic curves,ROC）制定出一种基于影响因素的预测溶栓预后的评分方法。结果:采用PSM匹配前,AF-stroke患者的基础疾病数、基线NIHSS评分、90天后m RS评分、死亡率,以及颅内出血转化（hemorrhagic transformation,HT）和症状性颅内出血转化（Symptomatic intracranial hemorrhage transformation,s ICH）的发生率均更高。然而,经1:2 PSM匹配,均衡两组间年龄、性别、基线NIHSS评分、基础疾病的影响后,AF-stroke患者除HT的发生率（26.08%vs.13.19%,P=0.023）仍高于对照组外,其余临床资料没有统计学意义的差异。进一步的亚组间多因素Logistic回归分析显示,AF-stroke患者中,基线NIHSS评分（OR=1.163,95%CI:1.024-1.321,P=0.020）和C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平（OR=1.034,95%CI:1.003-1.066,P=0.031）是溶栓预后不良的危险因素,而非瓣膜性的阵发性房颤（non-valvular paroxysmal AF,NVPAF）类型（OR=0.232,95%CI:0.064-0.839,P=0.026）为保护因素。此外,将基线NIHSS评分、CRP水平按四分位间距分别赋予分值为0～3分,按房颤类型是否为NVPAF类型赋予分值为0～1分,再经ROC曲线分析得出,各预后影响因素的分值总和的曲线下面积为0.847（CI:0.740-0.918）,显著高于这些因素各自的曲线下面积。而且,当该分值总和为4分时,其预测AF-stroke患者溶栓预后不良的敏感性（95.35%）和特异性（63.33%）最高。结论:房颤可能导致脑梗死患者Rt-PA静脉溶栓后的HT发生率稍有升高,但并不影响发病后90天的临床结局,因此,AF-stroke患者接受静脉溶栓治疗依然是获益的。此外,AF-stroke患者中,NIHSS评分低、CRP水平低,以及NVPAF类型的患者溶栓后获得良好预后的机会可能更高。未来,通过综合考虑各因素的影响,制定出联合评估的方法等,可能为AF-stroke溶栓预后的预测提供更全面的依据。
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