一、研究背景下肢深静脉血栓的形成是骨科手术常见并发症，轻者影响患者的康复，重者危及患者生命，国内外临床工作者对于发生率较高的髋、膝关节重建术后的下肢深静脉血栓的形成及预防方面做了很多深入的基础及临床研究，并取得了一定的成果，然而对于脊柱手术下肢深静脉血栓形成的研究尚未得到应有的重视及开展，国际上对此报道不多，已有的报道亦仅限于有临床症状的下肢深静脉血栓的发生率的统计，而对无临床症状者则未作进一步研究，实际上无临床症状者亦可能导致严重的后果，如致死性肺栓塞。目前针对国人脊柱手术深静脉血栓发生率的基础数据及临床研究尚未见报道。而脊柱疾患又是国内骨科住院病人的常见病，多发病，如何提高脊柱疾患的手术效果，减少并发症的发生，是广大脊柱外科医师面临的挑战。因此，开展脊柱手术下肢深静脉血栓的临床研究具有十分的必要性。特别是近年来，随着手术技术的提高及医疗器械的发展，许多新技术、新器械及生物材料被广泛地应用于脊柱外科，同时复杂性、困难性手术的增加、手术创伤的加大及手术时间的延长，势必增加脊柱术后下肢深静脉血栓形成的风险，严重地干扰了脊柱手术后的康复进程，甚至危及患者生命。二、方法研究对象纳入标准：选择于2005年10月～2007年1月在武警浙江总队医院接受手术治疗的120例脊柱疾病患者，分为四组：腰椎间盘突出症组、腰椎不稳症组、胸腰椎骨折伴或不伴脊髓神经损伤组、脊柱肿瘤或结核组。术前详细询问病史并进行各项常规检查，包括凝血分析、D—二聚体、血液粘滞度、双下肢超声多普勒检查。排除标准：1)患有恶性肿瘤；2)术前凝血功能异常，并有临床意义；3)伴有脑血管疾病；4)术前存在静脉血栓；5)有血管外科手术史；6)肝、肾、心功能异常，有临床意义；7)未被控制的高血压；8)有糖尿病；9)有血液系统疾病；10)合并有下肢静脉血管的慢性病变。本组病例中，男性68例，女性52例；年龄21—65岁，平均42.4岁；手术由同一组医师完成。腰椎间盘突出症行单纯髓核摘除术组40例，采用俯卧位后入路、局部浸润麻醉，单节段32例，双节段8例，手术时间为30分钟—90分钟，平均55分钟；腰椎不稳(包括椎弓峡部裂型及退变型)的椎弓根螺钉系统内固定植骨融合组35例，采用俯卧位后入路，连续硬膜外麻醉30例，全麻5例，单节段固定17例，双节段固定10例，3节段固定5例，4节段固定3例，手术时间120—230分钟，平均165分钟；胸腰椎骨折的椎弓根螺钉系统内固定复位植骨融合组25例，伴脊髓神经损伤14例(根据Frankel分级标准：A级2例，B级3例，C级6例，D级3例)，采用俯卧位后入路，全麻22例，连续硬膜外麻醉3例，除内固定外同时行伤椎经椎弓根人工骨灌注术6例，手术时间90—160分钟，平均124分钟；脊柱肿瘤或结核组20例，其中行病灶清除植骨内固定13例，病灶清除椎体骨水泥灌注2例，病灶清除人工骨灌注内固定5例，采用俯卧位5例，侧卧位15例，全麻17例，连续硬膜外麻醉3例，手术时间150—220分钟，平均180分钟。双下肢深静脉造影检测：于术后3—10天由同一组医师进行双下肢深静脉上行性造影检查(每侧下肢注射76％泛影葡胺40ml)。三、结果分析诊断由同一组放射科医师进行，根据Lensing等提出的深静脉血栓形成的诊断标准，局限于小腿远端的深静脉血栓称为远端血栓，仅累及腘静脉以上的深静脉血栓称为近端血栓，远近端均累及者称为全静脉血栓。本组共检测出8例下肢深静脉血栓，发生率为6.67％，平均年龄为56.6岁，均为一侧下肢，其中左下肢5例，右下肢3例；近端血栓2例，远端血栓5例，全静脉血栓1例；均为不完全性栓塞，其中有临床症状(表现为下肢的肿胀、疼痛)的2例(占25％)，无临床症状的6例，本组未发生肺栓塞。不同的脊柱手术血栓出现情况：腰椎间盘突出手术组1例(占2.5％)，腰椎不稳手术组2例(占5.71％)，胸腰椎骨折手术组3例(占12％)，胸腰椎肿瘤或结核手术组2例(占10％)。不同的麻醉方法出现情况：局麻组1例(占2.5％)，连续硬膜外麻醉组2例(占5.6％)，全麻组5例(占11.4％)。四、讨论血栓形成的三个病理因素：血管壁损伤、血流缓慢、血液的高凝状态，脊柱手术由于存在以下风险因素：1、手术本身所带来的创伤、失血；2、手术操作对血管造成的直接干扰，如腰椎的前路手术；3、术中俯卧对于下腔静脉、髂静脉和股静脉的压迫；4、人工材料的植入，如骨水泥或人工骨的热量释放对血管的灼伤；5、麻醉，特别是脊髓麻醉或全麻；6、脊柱创伤合并脊髓神经损伤，或下肢瘫痪；7、术后长时间卧床或制动。上述任何一个因素或几个因素均可导致深静脉血栓的形成。由于不同的脊柱手术涉及不同的麻醉、体位，而且创伤大小、出血多少及手术时间不等和手术方式不一，因此其血栓的发生率亦不尽相同。由于脊柱手术下肢深静脉血栓的发生率较低，而且大部分无临床症状及体征，早期难于被发现和认识，因此应提高对脊柱手术深静脉血栓形成及发生特点的认识，强调预防为主，提高对其发生的预见性，重视患者围手术期的处理及术后的观察，特别是对于合并高危因素者，对于出院后患者亦应加强随访观察，以防止出现漏诊。当然由于脊柱术后，特别是腰椎术后，大部分患者有下肢的神经根症状及体征，因此容易与深静脉栓塞所致的下肢疼痛相混淆，尚须进一步行多普勒超声或下肢深静脉造影检查明确。五、结论1、相对于髋、膝关节置换术，脊柱手术下肢深静脉血栓的发生率较低。2、手术创伤、方式及麻醉方法与脊柱手术下肢深静脉血栓的发生具有相关性