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1.背景和目的气管插管应激反应易导致剧烈血流动力学反应,老年患者维稳能力下降,容易出现心律失常、心肌缺血甚至心衰等不良影响。文献报道老年围术期相关死亡事件66%由于心血管事件。依托咪酯由于对呼吸循环的抑制非常小,常用于老年患者麻醉诱导,但有文献对依托咪酯能否有效抑制气管插管及使用剂量存在质疑。药效学效应和浓度存在密切关系,静脉推注给药存在药效衰减,靶控输注可以维持稳定的血药浓度,避免手工给药的弊病。麻醉药物的血药浓度应与不同的刺激强度相适应,靶控输注依托咪酯辅助足量阿片类药物可以有效抑制插管反应。了解半数有效血浆靶浓度(CP50)便于根据接近药效的目标设置参考起始浓度。右美托咪啶具镇静、镇痛、抗交感作用,可辅助老年患者麻醉诱导。本研究旨在通过靶控技术,观察预注右美托咪定对依托咪酯抑制老年患者气管插管反应CP50的影响,评估其安全性,为临床合理用药提供参考依据。2.方法择期全麻老年患者随机分为两组,全麻诱导前试验组(D组)预注0.5ug/kg右美托咪定,对照组(C组)配同容量的生理盐水,均静脉恒速输注10min。按照改良序贯法设定静脉靶控输注依托咪酯目标血浆靶浓度,根据预试验设定D组第一例起始浓度是0.30ug/ml,C组是0.40ug/ml,每组相邻浓度增加或降低O.1ug/ml,出现六个交叉点时试验结束。记录基础值(TO)、预注药物后5min(T1)、10min(T2)、意识消失时(T3)、依托咪酯血浆和效应室靶浓度平衡时(T4)、插管前即刻(T5)、插管后 1min(T6)、3min(T7)、5min(T8)各个时间点的 SBP,DBP,MAP,HR,Sp02,OAA/S评分、BIS值。TO及T8点抽取动脉血3ml检测儿茶酚胺血药浓度。记录各种不良反应。采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析处理。计量资料以均数士标准差(x+s)或中位数(四分位数)表示。计数资料以频数表示,P<0.05(双侧)认为差异有统计学意义。采用Probit analysis计算依托咪酯抑制气管插管反应CP50及95%可信区间(CI)。用Microsoft Excel 2003软件制图。3.结果实际D组21例、C组18例纳入统计。D组依托咪酯抑制气管插管反应的CP50为0.62ug/ml(95%CI:0.49～0.76ug/ml);C 组 CP50 为 0.91ug/ml(95%CI:0.79～1.07ug/ml)。组内比较:D组T3-T8和C组T4、T5、T8的SBP和MAP跟TO相比降低(P<0.05),两组插管后D组T6-T8跟T5比较升高(P<0.05)。D组T3-T8和C组T4、T5的DBP跟T0相比降低(P<0.05),两组插管后D组T6-T7和C组T6、T7、T8的DBP跟T5比较升高(P<0.05)。D组T2-T5、T8和C组T6的HR跟T0相比降低(P<0.05),两组插管后T6-T7的HR跟T5相比升高(P<0.05)。组间比较:D组T3-T8的SBP和MAP低于C组,D组T4-T8的DBP低于C组(P<0.05)。D 组 T1、T2 的 BIS 低于 C 组,D 组 T4、T5 的 BIS 高于 C 组(P<0.05)。组间比较:D组T2-T8和C组T3-T8跟TO相比BIS降低(P<0.05)。不同剂量的依托咪酯均可使BIS值降到50以下,插管时均有所回升,依托咪酯用量加大可能会导致麻醉过深。不良反应中心动过缓发生率C组和D组分别是5.6%和33.3%(P<0.05),高血压发生率C组和D组分别是38.9%和4.8%(P<0.05)。4.结论右美托咪定可明显减少依托咪酯血浆靶控输注抑制老年患者气管插管反应的CP50,联合应用时应注意适当减量。右美托咪定联合依托咪酯减少后者的副作用,但可能会干扰血流动力学的稳定性。