目的探讨成年型烟雾病(moyamoya disease, MMD)侧支循环分布模式、侧支循环与卒中亚型的关系、磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)-T2-液体衰减翻转恢复(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列中高信号血管征(hyperintense vessel signs, HVS)评估颅内侧支血流模式的价值、及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)血清水平与Suzuki’s分级的关系。方法从南京卒中注册系统中提取2008年8月至2011年1月间明确诊断的成年型MMD患者临床资料,依次作以下研究：①以卒中半球同侧的前和后循环血管为研究对象,分析颅内外侧支循环分布模式与Suzuki’s分级的关系；②按卒中的类别,将其分成不同的亚型。基于脑血管造影将卒中侧的脉络膜前动脉(anterior choroidal artery, AChA)-后交通动脉(posterior communicating artery, PComA)分为三级：1级,AChA和PComA正常和/或轻中度扩张；2级,AChA和/或PComA极度扩张;3级,颈内动脉于PComA近端闭塞。分析各卒中亚型与其同侧的AChA-PComA级别的关系；③分析73个非出血性大脑半球脑血管造影和MRI-FLAIR成像资料。根据HVS在大脑中动脉供血区域分布部位的不同,将其分布模式分为0～3级：0级是指缺乏HVS；1级是指HVS主要分布在颞叶脑沟和外侧裂区域；2级是指HVS主要分布在顶、额叶脑沟和外侧裂区域；3级是指HVS分布在1级和2级联合区域。另外,依据脑血管造影结果,将继发于血管狭窄和闭塞的颅内侧支血流模式分为1～3型：第1型为通过残余病变的血管或其周围新生血管形成的顺向性血流；第2型是指通过软膜血管形成的逆向性血流；第3型类是指由第1和第2型联合组成的混合性血流。分析MMD患者颅内侧支血流模式与HVS分布之间的关系；④以52例成年型MMD患者(诊断为短暂性脑缺血发作或首发卒中)为研究对象,同时选取16例性别和年龄与MMD患者相配匹的健康人作为对照组。通过酶联免疫吸附分析法,比较MMD患者VEGF和MMP-9血清水平与对照组间的差异；根据Suzuki’s六级分级标准,将MMD患者分为不同亚组,分别分析不同亚组VEGF和MMP-9血清水平与Suzuki’s分级的相关性；另外,MMD患者VEGF和MMP-9血清水平的相关性亦被分析。结果①在参与评估的与卒中半球同侧的117个前后循环血管单位中,颅内外侧支循环共有200个(分为3个等级)。1级侧支循环(大脑前动脉→软脑膜动脉→大脑中动脉)、2级侧支循环[扩张/延长的AChA、开放的PComA→大脑后动脉→软脑膜动脉→大脑前动脉和(或)大脑中动脉、大脑后动脉→软脑膜动脉→大脑前动脉和(或)大脑中动脉、脉络膜后动脉→胼周后动脉→大脑前动脉]、3级侧支循环(颈外动脉通过软脑膜动脉向颅内代偿通路)所占比例依次为11.5%(23/200)、52.0%(104/200)和36.5%(73/200)。随着Suzuki’s级别的升高,1级侧支循环所占比例逐渐降低,主要集中在MMD早期(Suzuki’s Ⅰ～Ⅱ级),占91.3%(21/23：Z=-7.270,P<0.001)。3级侧支循环所占比例随着Suzuki’s级别的升高而升高,全部出现在MMD中期(Suzuki’s Ⅲ～Ⅳ级)和晚期(Suzuki’sⅤ～Ⅵ级),分别占37.0%(27/73)和63.0%(46/73；Z=-7.270,P<0.001)。与1级和3级侧支循环总体分布比较,随着Suzuki’s Ⅰ～Ⅵ级变化,2级侧支循环分布比例依次为6.7%(7/104)、7.7%(8/104)、15.4%(16/104)、40.4%(42/104)、14.4%(15/104)和15.4%(16/104),差异虽无统计学意义(Z=-1.074,P=0.282),但主要分布在MMD的中期；②脑梗死和脑出血的病灶分布模式随AChA-PComA分级的不同而变化,但差异无统计学意义(Z=-1.377;P=--0.179)。对于脑梗死而言,随着血管级别升高,前循环所占比例逐渐降低,后循环所占比例却逐渐增加,差异有统计学意义(Z=-5.302；P<0.001)。在所有出血亚型中,脑室出血所占比例最大32.5%(25/77),且22(88%)例患者与出血同侧的AChA-PComA表现极度扩张和延长(Z=-3.258；P=0.001)。在77例脑出血中,SAH占23例(29.9%),且后循环SAH同侧的AChA-PComA级别较前循环的高(Z=-3.210；P=0.001)。在AChA-PComA极度扩张延长或PComA近端未显影阶段,后循环动脉瘤破裂相关的SAH占69.2%(9/13；Z=-2.986;P--0.003)；③在79个非脑出血性大脑半球中,存在HVS的大脑半球数为73侧,表明存在HVS的比例达92.4%(73/79)。重要的是,1级HVS对应的均是缓慢的顺向性血流(100%,7/7)；2级HVS主要对应的是缓慢的逆向性软脑膜血流(95%,19/20)；3级主要对应的是缓慢的混合性血流(84.8%,39/46)。且随着HVS分布从颞叶脑沟转移至额、顶叶脑沟,侧支血流的方向由顺向转变为逆向,此转变趋势有统计学意义；④缺血型和出血型MMD患者VEGF血清水平分别为289.36±69.20pg/ml和324.32±95.61pg/ml,均高于对照组(63.48±7.64pg/ml),差别有统计学意义(F=69.43；P<0.001)；缺血型和出血型MMD患者MMP-9血清水平分别为499.42±76.15ng/ml和531.21±100.244ng/ml,亦均高于对照组(257.10±30.72ng/ml; F=66.023; P<0.001).随着Suzuki’s分级的升高,VEGF和MMP-9血清水平呈现升高趋势,相关系数r分别为0.879(P<0.001)和0.838(P<0.001)。另外,VEGF和MMP-9之间存在正向线性相关(r=0.590;P<0.001)。结论①MMD侧支循环模式是多样的,随着病程的进展而变化；扩张和延长的AChA、开放的PComA→大脑后动脉→软脑膜动脉→大脑前动脉和(或)大脑中动脉、脉络膜后动脉→胼周后动脉→大脑前动脉在整个侧支循环中占有较高的比例,尤其在MMD的中期。此数据提示这些侧支通路可能在MMD整个病程中发挥重要的侧支代偿作用；②成年型MMD卒中亚型与AChA-PComA形态有关；其分级越高,患者发生后循环卒中的可能性越大。并且,AChA-PComA造影显像特点可预测一些出血性卒中亚型的发生；③不同分布部位的HVS反映了不同模式的侧支血流,HVS能无创的评估成年型MMD患者颅内侧支血流方向；④成年型MMD患者VEGF和MMP-9血清水平高于健康人群,提示参与了血管新生；随着患者病情的进展,VEGF和MMP-9血清水平呈现升高趋势,暗示VEGF和MMP-9血清水平能放映患者的病变严重程度。