[研究目的]本研究的目的是从动态能力理论的角度出发,通过理论研究、文献研究和实证研究相结合的方法,分析县级公立综合医院在动态环境中医疗服务能力的发展及竞争优势培育情况,并对其策略制定及路径实现展开讨论。[研究方法](1)文献分析采用非结构、非定量的文献分析方法,回顾动态能力理论的演进过程,梳理国内外医院服务能力的发展历程,总结卫生服务系统中关于服务能力发展的理论研究成果及实际应用成果;同时了解有关国家和地区医院服务能力建设的经验教训,总结现有医疗服务能力评价的成功经验,并分析其对中国县级公立医院医疗服务能力研究的借鉴意义。(2)熵权-综合指数评价本研究利用熵权-综合指数法进行评价,将样本医院的数据进行汇总分析,选择医疗服务业务能力为目标层,建立包括医疗卫生资源投入、医疗服务工作量、医疗服务效率、诊断水平、治疗效果和服务安全性共六个维度的准则层,总计涵盖22项条目,并利用熵权-综合指数法确定县级公立医院医疗服务业务发展指数(Healthservicecapabilityindex,HSCI)的客观权重,同时使用综合指数法,计算出综合值,对县级公立综合医院医疗服务能力优势进行规范分析。(3)倾向值匹配的倍差分析在类实验研究中,利用倾向值匹配方法确定县级公立医院控制组和实验组的匹配情况,并以此为基础,分析深化医药卫生体制改革进程中,公立医院改革的相关政策对县级公立综合医院医疗服务能力发展的影响程度,探讨环境作用对医院医疗服务能力建设的影响。(4)动态面板数据分析研究依托于CMB项目(OC-15-223:中国县级公立医院医疗服务质量研究),以近七年全国1100家县级公立综合医院医疗服务能力数据作为动态面板数据集(Dynamic Panel data,DPD),采用面板数据分析方法进行数据动态分析,探讨政府投入和医院管理投入与医院医疗服务业务能力优势之间的关系,全面反映政府行为及医院行为对医院医疗服务能力优势培育的影响。(5)数据包络-曼奎斯特指数分析运用数据包络分析(Data Envelopment Analysis,DEA)和曼奎斯特指数(Malmquist Index)相结合的方法,对三峡区域内12家县级公立综合医院医疗服务资源利用能力进行效率测评,通过动态-静态结合的方法,对医院医疗服务能力建设中资源利用能力及其主要影响因素进行分析。[研究结果](1)基于动态能力理论的医院医疗服务能力理论框架及概念模型的构建借鉴动态能力理论的相关研究基础,围绕能力建设与竞争优势关系开展研究,认为竞争优势是动态能力的具体体现,将医院医疗服务能力的主要表现形式定义为医疗服务的动态竞争优势,并将竞争优势分解为业务能力优势和资源利用优势,对动态能力的四个关键环节进行梳理,构建了动态能力视角下的县级公立综合医院医疗服务能力发展作用模型。(2)县级公立综合医院医疗服务业务能力实证研究改革前样本医院平均得分106.96,改革后平均得分108.77,存在显著性差异(t=-4.17,p<0.01),且在医疗卫生资源投入、医疗服务工作量、医疗服务效率、治疗效果和服务安全性等5个维度的能力优势显著提高(p<0.01)。改革前后,中部地区医疗服务业务能力提高明显优于东部地区和西部地区(t=-2.76,p<0.01)在10%的显著水平上医疗服务能力建设对改革政策环境的敏感性较差。但政府投入作用和医院管理投入均对医院医疗服务竞争优势的培育具有一定的影响性,且政府行为的影响既大于医院行为的影响(β1=9.50,β2=4.33)。(3)县级公立综合医院医疗服务资源利用能力实证研究医院存在不同程度的资源浪费和产出不足现象,医院总体为非有效DEA(综合效率得分 crstey1 = 0.90,crstey2 = 0.82,crstey3 = 0.83,crstey4 = 0.93,crstey5 =0.92)。但近五年来,医院在资金投入、规模扩张上的冗余逐渐减小,达到DEA有效(规模报酬阶段E=1)的医院数量从基期的4家增长为6家。动态分析发现,样本医院的资源利用优势培育情况不容乐观,虽然综合效率提升1.7%,纯技术效率增长了1%,规模效率增长了 0.6%,但受技术进步指数下降3.8%影响,全要素生产率呈小幅下降趋势(曼奎斯特指数得分M=0.98)。(4)县级公立综合医院医疗服务竞争优势分析通过对医疗服务业务能力和资源利用能力的联合分析发现,目前县级公立综合医院由于能力发展的不平衡导致医院的竞争优势不明显或被抵消。在典型案例分析中发现医院在管理理念、管理体制建设、人才培养和创新能力等方面存在问题,需要进一步加强精细化管理体制建设,通过创新推动医院技术进步,促使医院培育竞争优势,实现医疗服务动态能力的提升。(5)患者就诊体验测量及分析以国际通用体验测量量表Picker患者体验量表(PPE-15)为模板,对县级公立医院患者进行就诊体验测评。本研究共发放调查问卷440份,其中有效问卷427份(有效回收率97.05%)。问卷信度效度检验结果(Cronbach’s α=0.820,KMO=0.774)显示内部一致性和结构效度良好。患者体验15项评价指标总得分为40.15(满分56),门诊患者患者为40.03,住院患者为40.21。患者再次就诊可能性平均得分为3.35(满分为4),门诊患者为3.34,住院患者为3.35。在信息传递与患者教育、尊重患者偏好、情感支持、生理舒适、家属参与、医疗服务的连续性六个具体维度中尊重患者偏好维度得分最高,家属参与维度得分最低。同时,患者尊重维度与患者就诊体验总体满意度之间存在强相关性。[研究结论]本研究显示,县级公立医院综合改革有助于改善县级公立医院的医疗服务能力,提高医疗服务质量,但改革的力度仍需加大。医院在改革过程中需继续加强医疗服务竞争优势的培育,以实现“大病不出县”为最终目标,满足县域居民的健康需求。研究主要结论概况如下:(1)改革中县级公立综合医院的医疗服务能力有所提升,但医疗服务能力的改善并非受改革政策的直接影响。政府行为和医院管理均会对医疗服务业务能力培育产生正向影响,且政府行为的影响高于医院管理行为的影响,因此应持续加大政府投入,落实地方政府办医责任。(2)试点医院与控制组医院的医疗服务业务能力优势存在显著性差异,且参与改革试点的医院的医疗服务能力弱于同期控制组医院,显示试点医院是县域医疗服务提供体系的薄弱环节,应该持续加强其医疗服务能力建设,确保医院提供的医疗服务能够满足县域居民的健康需求。(3)医院仍存在不同程度的资源浪费和产出不足现象,但资源浪费现象已经得到明显控制。受医院创新能力不足影响,技术进步指数下降幅度较大,县级公立综合医院普遍存在全要素生产效率下降的情况,医院的资源利用能力发展并不乐观。医院在动态能力建设过程中,必须促进医院的医疗服务技术进步,带动资源有效利用。(4)业务能力和资源利用能力作为医院医疗服务动态能力的核心维度,县级公立综合医院的管理者和员工应该同样予以重视。因此,医院在运营和发展过程中,必须时刻保持清晰的价值观定位,保证县级公立医院的价值选择符合公立医院改革的目标要求,不应过度重视资源利用能力优势的培育,而忽视服务品质和安全。但同时需避免矫枉过正,不能忽视对规模、成本的控制,应保证医疗服务提供的适宜性和高效。[创新与不足](1)创新之处本研究以动态能力理论作为理论支撑,对县级公立医院医疗服务动态能力进行具体概念界定。同时,构建符合县级公立医院发展要求的医疗服务能力发展动态作用模型,具有一定的理论创新性。本研究在利用类实验研究进行实证研究的基础上,综合利用PSM-DID分析、DPD分析、DEA-Malmquist指数分析等方法对县级公立综合医院医疗服务竞争优势进行分析,通过对县级公立综合医院医疗服务业务能力优势和资源利用优势的实证研究,以此为基础提出了针对性的优化策略,为县级公立综合医院能力发展提供参考依据。(2)不足之处在后续研究中,应在信息化建设的过程中逐步加强数据收集的系统性和精确性,充分考虑疾病风险因素,对医疗服务动态能力各发展维度及主要影响因素展开更加深入的分析。