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1.背景和目的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处的一种异位妊娠,是一个限时定义,仅限于早孕期(三12周)。近年来,随着国内剖宫产率呈逐渐上升趋势,以及我国二孩政策的实施,CSP的发病率明显上升。但是,该病的发病机制尚不明确,国内外对于该病诊断和治疗还没有统一的标准及方案,若处理不当,可引起术中或术后难以控制的大出血、子宫破裂,甚至子宫切除及死亡等严重并发症。本课题组曾在回顾性分析临床资料的基础上提出CSP的实用临床分型(齐鲁分型),并根据实用临床分型给予不同的手术处理,取得良好的临床结局。其中Ⅲ型CSP在临床处理中最为棘手,容易发生术中或术后大出血。本文旨在通过对实用临床分型中Ⅲ型CSP的病例进行回顾性分析,探索Ⅲ型CSP处理中引起大出血的高危因素,并探讨其合适的手术方式。2.方法收集2013年1月至2019年12月于山东大学齐鲁医院住院手术治疗的Ⅲ型CSP 122例病案资料,对其进行回顾性分析。所有病例按照2016年中华医学会计划生育分会专家共识CSP的诊断标准,确诊为CSP,同时符合实用临床分型Ⅲ型CSP的标准。Ⅲ型CSP诊疗中最危险的情况是发生术中大出血,严重时会危及病人生命。因此本研究将Ⅲ型CSP术中出血量作为观察指标,手术出血量>400mL定为大出血,进一步将病例分为大出血组(>400mL)和对照组(≤400mL)。首先统计可能与大出血率相关的临床指标,包括:年龄、停经时间、剖宫产次数、距上次剖宫产的时间、超声测量的妊娠囊或包块大小、有无胎心搏动、有无动静脉瘘形成、有无经过入院前处理(药物流产或清宫术);术前血清人绒毛膜促性腺激素(Beta-human chorionic gonadotropin,β-HCG)水平,探索可能导致大出血的高危因素,根据有无高危因素再将Ⅲ型CSP再分型,探讨适合的处理方式。结果1.Ⅲ型CSP术中大出血的危险因素经单因素分析结果表明Ⅲ型CSP术中大出血率与妊娠囊大小或包块直径有关,直径越大,大出血率越高(P=0.000);与是否合并动静脉瘘有关,合并动静脉瘘形成者大出血率明显增加(P=0.000),与其他临床、检验参数之间无明显相关性(P>0.05)。多因素Logistic回归分析显示存在动静脉瘘是影响CSP术中大出血率的独立危险因素(P=O.029),妊娠囊大小或包块直径(cm)可也是影响CSP术中大出血率的独立危险因素(P=0.019)。用妊娠囊或包块直径预测大出血的ROC曲线显示曲线下面积为0.876,P=0.000,95%CI:0.813-0.939.当妊娠囊或包块直径为6cm时,敏感度为0.794,特异性为0.852.2.Ⅲ型CSP再分型按照有无动静脉瘘、妊娠囊或包块直径是否大于6cm将Ⅲ型CSP再分型。妊娠囊或包块直径大于6cm和(或)有动静脉瘘为ⅢB型,否则为ⅢA型。回顾性分析两组术中、术后及随访情况,手术成功的标准为术中不需要更改手术方式完成手术,ⅢB型的手术成功率明显低于ⅢA型(P<0.05)。ⅢB型比ⅢA型的手术时间更长、术后住院时间更长、总住院费用更高、手术出血量更多(P<0.05)。随访结果表明:ⅢA型与ⅢB型β-HCG降为正常的时间、再次妊娠率、术后并发月经改变差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无非计划再入院病人。结论1.有动静脉瘘和(或)妊娠囊或包块直径大于6cm可以作为预测Ⅲ型CSP术中大出血的高危因素。2.将Ⅲ型CSP妊娠再分型为ⅢA、ⅢB两个亚型,ⅢB型比ⅢA型更凶险。3.Ⅲ型CSP再分型利于临床手术方式的选择,有较高的临床实用价值。