[背景]作为人类主要疾病负担和首要疾病死因的冠心病(CAD)近年来在中国等发展中国家呈持续增多趋势。现有药物治疗、冠脉介入治疗(PCI)、冠脉旁路移植(CABG)等虽已使CAD的疗效大为改观,但均疗效有限、费用昂贵、技术复杂、并发症凶险,迄今尚无任何方法可根治CAD。中国众多CAD患者未获规范适宜的诊治和健康指导,原因包括：①很多CAD患者因贫困不得不放弃现行血运重建治疗(溶栓、PCI、CABG)。②PCI/CABG等有创操作要求医务人员有较高技术,基层医院尚难普及。③患者合并其他疾病(SSS、出血倾向等)不能耐受手术。④无现行血运重建治疗适应证或治疗失败。⑤患者因心理畏惧,不愿接受PCI/CABG。⑥患者因宗教信仰、民风民俗差异,不愿接受有创治疗或在体内植入异物。相当长的时期内以上原因将限制现行血运重建疗法在中国CAD患者中普遍运用而降低患者获益,迫使医学界寻找新的微创甚至无创、有效、安全、经济、简便的CAD疗法。体外心脏震波治疗(CSWT)为广大CAD患者带来曙光,其在已经完成的体外实验、动物模型和已获血运重建仍心肌缺血CAD患者中应用的结果证实,低能量冲击波靶向释放是促进缺血心肌内毛细血管新生和加速侧支循环建立、改善心肌缺血、无创、安全、有效的CAD新疗法,堪称冠心病治疗的第三把“利剑”。面对中国广大未获血运重建的CAD患者,如能证实CSWT的有效性和安全性,将对我国遏制CAD危害发挥极大的社会效益和经济效益。[目的]探讨CSWT应用于未获血运重建冠心病患者的疗效、安全性、方法学要点及适应人群；探讨CSWT对血管再生相关细胞因子的影响,分析心肌灌注、心肌代谢与促血管再生细胞因子间的相关性。[方法]①连续选取2008年10月～2011年1月收住昆明医科大学第一附属医院心内科的冠心病陈旧性心肌梗死(OMI)患者87例(男68例、女19例,平均年龄66.80±8.41岁),病史1～15年,随机单盲分入震波组62例,其中根据震波方案不同分常规震波组(每缺血靶区行9点治疗)32例和扩大震波组(每缺血靶区行25点治疗)30例；假震波组(接受相同震波程序但不释放震波能量)即对照组25例。3月为1疗程,累计9次震波。三组患者入选时、震波治疗后第3、6、12月均行99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)/18氟-脱氧葡萄糖(FDG)双核素SPECT心肌灌注/代谢显像寻找缺血心肌及存活心肌,记录加拿大心绞痛分级、纽约心功能分级、西雅图心绞痛量表、硝酸甘油用量、6分钟步行距离、左室射血分数、左室舒张末内径、微伏级T波电交替等,震波组治疗前1天、第3、6、9次震波后次日均采集外周静脉血检测心肌坏死标志物。比较各组间死亡率、再次心梗率、再次住院率、心肌灌注、心肌代谢、心功能等指标的变化。②所有患者治疗前、治疗后第3、6、12月采集空腹外周静脉全血各5ml,2h内常温下离心(3000r/min,15min),取血清置-80℃冰箱储存备用,ELISA法检测外周血eNOS、bFGF、SDF-1、CXCR4等血管再生相关因子的水平。[结果]结果1：①患者接受CSWT期间均无心绞痛加剧、无心力衰竭、无出血、栓塞、无恶性心律失常(室速、室颤)等,血压、心率、氧饱和度无明显变化。②随访期间震波组患者未再发心梗,常规震波组死亡1例与震波治疗无关、行择期PCI1例,假震波组猝死1例、行CABG1例、因AMI行急诊PCI1例。三组间死亡率、再次心梗率均无显著性差异(P均>0.05)。随访期内26例患者因CAD事件再次住院,常规震波组、扩大震波组和假震波组分别占7、5、14例,两种震波方案间再次住院率的差异无显著性(P>0.05),却均低于假震波组(P均<0.05)。③两种震波方案的4次血清CK、CK-MB、CTNI水平检测均无显著性差异(P均>0.05)。④随访3、6、12月,震波组NYHA分级、CCS心绞痛分级、SAQ评分、6MWT、硝酸甘油用量等指标均较震波前改善(P均<0.05),随访6月时扩大震波组的以上指标均较常规震波组改善(P均<0.05),随访12月时,CCS心绞痛分级、硝酸甘油用量仍较常规震波组改善(P均<0.05)。随访3、6、12月,震波组患者的以上指标均较假震波组明显改善(P均<0.05)。假震波组的以上指标震波前后各观测点两两比较,除12月时6MWT较震波前减少外(P<0.05),其余指标无显著性差异(P均>0.05)。⑤震波组随访第3、6、12月的LVEF均较震波前改善(P均<0.05),随访12月时扩大震波组的LVEF较常规震波组明显改善(P<0.05)。LVEDD于常规震波组、扩大震波组间同期两两比较无显著性差异(P均>0.05)。假震波组的LVEF不同观测点两两比较无显著性差异(P均>0.05)；LVEDD则在随访12月时较基线值增加(P<0.05)。⑥震波组MTWA值、频率阈值(HR)、运动时间、MTWA/HR比值等,随访3、6、12月时均较震波前和假震波组改善(P均<0.05),除运动时间在随访期间连续递增,且随访12月时增加最明显(P<0.05)外,其余指标震波后不同观测点比较无显著性变化(P均>0.05)。假震波组以上指标不同观测点两两比较无显著性差异(P均>0.05)。⑦震波组双核素SPCET检测心肌缺血节段、代谢异常节段、心肌灌注总评分、心肌代谢总评分等指标,震波后12月与震波前、震波后3月比较均明显改善(P均<0.05),与震波后6月比较无显著性差异(P均>0.05)。震波后3、6、12月观察,扩大震波组以上指标均优于常规震波组(P均<0.05)；震波组以上指标在不同观测点均比假震波组改善(P均<0.05)。假震波组随访12月时以上指标均较基线值恶化(P均<0.05)。⑧心肌灌注是否改善与震波疗程无显著性相关(P>0.05)。⑨随访期内震波组患者再次住院的危险因素排序依次为LVEF≤45%、心肌灌注总评分≥34分、MTWA≥32u V、心绞痛分级≥Ⅲ级。结果2：①三组患者震波前血清eNOS、bFGF、SDF-1、CXCR4水平两两比较无显著性差异(P均>0.05)。随访第3月震波组的以上指标均较震波前改善(P均<0.05),随访第6月震波组的以上指标均较震波前、第3月改善(P均<0.05)。随访第12月常规震波组eNOS、SDF-1、CXCR4均较震波前和随访第3月改善(P均<0.05),与随访第6月比较无显著性差异(P均>0.05),bFGF则较震波前和随访第3、6月有改善(P均<0.05)；扩大震波组bFGF、SDF-1、CXCR4均较震波前和随访第3、6月有改善(P均<0.05),eNOS较震波前和随访第3月改善(P均<0.05),与随访第6月比较无显著性差异(P>0.05)。随访期各观测点两两比较,扩大震波组的以上指标均优于常规震波组(P均<0.05),且震波组随访第3、6、12月以上指标均分别较同期假震波组改善(P均<0.05)。假震波组随访第12月以上指标均较基线值和随访第3、6月降低(P均<0.05)。②震波组心肌灌注总评分与血清eNOS、bFGF、SDF-1、CXCR4水平均呈负相关(常规震波组r值分别为-0.813、-0.847、-0.736、-0.759,扩大震波组r值分别为-0.856、-0.892、-0.775、-0.805,P均<0.001)；震波组心肌代谢总评分均与血清eNOS、bFGF、SDF-1、CXCR4水平呈负相关(常规震波组r值分别为-0.796、-0.839、-0.721、-0.747,扩大震波组r值分别为-0.823、-0.844、-0.751、-0.778,P均<0.001)；由于心肌灌注总评分反应心肌灌注水平,二者呈反比,心肌代谢总评分与心肌代谢水平亦呈反比,结合相关性分析结果震波组心肌灌注和心肌代谢水平均分别与上述4种细胞因子的血清水平正相关,且扩大震波组的相关性强于常规震波组,相关性由强到弱的排序依次为bFGF、eNOS、CXCR4、SDF-1。[结论]①CSWT无创、安全、有效、易于重复,似为新的促心肌内血管新生疗法。②CSWT治疗早期即使CAD患者心肌缺血症状缓解、心肌灌注及代谢改善、冠脉储备增加、生活质量及运动耐量提高,可抑制心室重构和改善心功能。③CSWT改善心脏变时功能和增加诱发TWA的频率阈值,似可降低CAD患者室性心律失常和SCD风险。④借助99mTc-MIBI/18F-FDG双核素SPECT心肌灌注／代谢显像定位缺血心肌、存活心肌,可提高CSWT治疗靶区定位精度和疗效。⑤CSWT既可应用于已获现行血运重建治疗仍心肌缺血的复杂CAD患者,也可应用于未获血运重建治疗的终末期或非终末期CAD患者。⑥扩大震波范围的25点CSWT方案似可比常规震波9点方案更多改善心肌灌注、心肌代谢及心功能。⑦CSWT治疗似可促进机体高表达eNOS、bFGF、SDF-1及其受体CXCR4,且扩大震波范围较常规震波方案更能持续、有效促进eNOS、bFGF、SDF-1及其受体CXCR4高表达。⑧接受CSWT治疗患者的心肌灌注和心肌代谢水平均分别与eNOS、bFGF、SDF-1、 CXCR4的血清水平正相关,尤以扩大震波范围的患者明显,且相关性由强到弱的排序依次为bFGF、eNOS、CXCR4、SDF-1,提示CSWT的促血管新生作用似由这些细胞因子介导。