目的1.研究基础病因为冠心病的慢性心力衰竭患者中医证候要素分布特点,为中医临床辨证论治提供借鉴。2.通过随机对照的临床研究客观评价中医根据证候要素组方给药治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效和安全性。材料及方法1.设计并采用病例观察表,收集全国17家中医医院924例慢性心力衰竭患者,对其中915例患者证候要素分布进行描述性统计分析并探讨其分布规律。2.本研究采用多中心、随机、双盲、平行、安慰剂对照的研究设计,共收集7家三级甲等中医医院基础病因为冠心病的慢性心力衰竭患者220例,按照中心分层区组随机法以中心因素为分层,区组数为4,采用SAS软件产生随机数字编码,将患者随机分为2组,分别为中药治疗组(常规西药+证候要素给药)和对照组[常规西药治疗+证候要素给药(安慰剂)]。于入组时、治疗中14天、治疗后28天观测超声心动图、中医症状体征积分、心功能、药物停减率、SF-36简明状况调查问卷、安全性评价指标。采用SPSS17.0统计软件进行分析,分析人群包括意向治疗人群、符合方案人群,安全性分析对意向治疗人群进行统计分析。结果(一)冠心病慢性心力衰竭患者中医证候要素分布特点分析1.证候要素分布规律CHF患者中医病名诊断以胸痹、心衰、心悸、喘证、水肿为主,总体证候要素分布以气虚、血瘀、水饮、阴虚、痰浊、阳虚为主,其中11例心功能I级患者,证候要素主要为血瘀(72.73%)、气虚(63.64%)、阴虚(45.45%)、痰浊(27.27%);247 例心功能Ⅱ级患者证候要素主要为气虚(77.730%)、血瘀(76.520%)、痰浊(28.34%)、阴虚(27.530%);539例心功能Ⅲ级患者,证候要素主要为血瘀(80.71%)、气虚(79.59%)、水饮(35.06%)、阴虚(21.340%)、阳虚(20.59%);118例心功能Ⅳ级患者,证候要素主要为气虚(78.81%)、血瘀(74.58%)、水饮(57.63%)、阳虚(29.66%)、痰浊(29.66%)、阴虚(27.12%)。2.证候要素组合规律主要有单一证型、二证组合、三证组合、四证组合、五证组合和六证组合型,且以二、三、四证候要素组合最为常见。单证候要素以气虚最为常见,占34.62%;二证候要素组合中,以气虚血瘀最为常见,占总数的56.79%;三证候要素组合中,以气虚血瘀水饮最为常见,约占25.55%;四证候要素组合中,以气阴两虚血瘀水停最为常见,约占23.77%;五或六证候要素组合较少。3.慢性心衰患者证候要素及相关影响因素采用二值Logistic回归分析和逐步回归分析法分析发现:气虚证与合并心律失常成正相关(P<0.05);阳虚证与心功能等级成正相关,与心梗病史成负相关(P<0.05);阴虚证与心律失常成正相关(P<0.05),与心梗病史成负相关(P<0.05);血瘀证与心梗病史成正相关(P<0.05);水饮证与心功能、心梗病史、糖尿病病史成正相关(P<0.05);痰浊证与高脂血症成正相关(P<0.05)。(二)随机对照临床研究部分1.基线分析两组CHF患者在人口学资料及基本病情等方面无统计学意义(P>0.05),两组在合并疾病、心功能分级、西药治疗、超声心动图、症状体征积分、SF-36量表等基线水平差异无统计学意义(P>0.05)。2.疗效分析2.1超声心动图疗效比较两组患者治疗14d、28d后,LVEF组间比较差异有显著统计学意义(P<0.001);组内比较:两组患者治疗前、14d、28d三个时间点,差异有显著统计学意义(P<0.001)。治疗28d后,FS组间比较差异有统计学意义(P<0.05);组内比较:两组患者治疗前、14d、28d三个时间点,差异有统计学意义(P<0.05);PPS分析结果提示治疗后14d组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。LVEDD、LVPW、IVS治疗前后组间、组内比较,均无统计学意义(P>0.05)。2.2心功能分级疗效比较①心功能分级分布疗效比较:用药后14d、28d,两组患者组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。②心功能分级改善等级比较:治疗后14d、28d,两组患者心功能改善等级比较,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。③NYHA心功能亚组疗效分析:治疗前心功能Ⅱ级患者治疗后14d、28d,心功能改善等级组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗前心功能Ⅲ级患者治疗后14d、28d,两组患者心功能改善等级比较,组间差异具有统计学意义(p<0.05)。2.3药物停减串疗效分析用药14天后,中药组CHF患者地高辛停减率优于安慰剂组(P<0.05)。用药28天后,中药组患者地高辛停减率优于安慰剂组(P<0.05)。两组患者在治疗后14d、28d,利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂停减率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2.4症状体征疗效分析①症状体征积分疗效分析:两组患者治疗14d、28d后,症状体征积分组间比较差异有显著统计学意义(p<0.001);组内比较:两组患者症状体征积分治疗前与治疗后14d、28d比较,以及治疗后14d与28d之间比较,差异有显著性意义(P<0.05)。②症状体征消失率疗效分析:用药14d后,两组患者在颈静脉怒张、咳痰不爽、腹胀、胁肋疼痛症状消失率方面的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。同时,PPS分析结果提示:恶心、呕吐、食欲不振症状体征的消失率,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。用药28d后,两组患者在神疲、少气懒言、头晕、目眩、喘息、腹胀、恶心、呕吐、胁胀、肢体困重、口苦、舌苔厚症状消失率方面的比较,差异有统计学意义(P<0.05)。PP分析结果提示:与上述症状体征的消失率结果一致,同时提示五心烦热、倚息不能平卧症状消失率,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。2.5 SF-36量表积分疗效分析①两组患者治疗14d、28d后,生理机能积分、生理职能积分、躯体疼痛积分、一般健康积分、情感职能积分、精神健康积分组间比较,差异有统计学意义(P<0.001)。②两组患者治疗前精力积分和社会功能积分基线不一致(P>0.05)。2.6安全性评价①依从性分析:除脱落和剔除病例外,两组病例依从性均较好(P>0.05);②治疗前后实验室检查分析:治疗前后两组患者实验室检查指标未出现有临床意义的变化;③不良事件和不良反应分析:不良事件发生率和不良反应发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论1.冠心病慢性心力衰竭患者病性证候要素以气虚、血瘀、水饮、阴虚、阳虚、痰浊等为主,且随着心功能的变化,阳虚、血瘀、水饮证候要素的分布也呈现一定变化规律。证候要素组合中,以二证、三证、四证组合最为常见,气虚、血瘀组合是所有常见组合的基础。心功能、心梗病史、合并疾病可能对慢性心力衰竭患者的证候要素分布有一定的影响。2.证候要素辨证组合方药能改善CHF患者的超声心动图指标、中医症状体征积分、SF-36简明状况调查问卷积分,能够改善CHF患者的心功能、增加心衰部分症状体征消失率,提高地高辛停减率、提高患者的生存质量。3.中医证候要素组方治疗慢性心力衰竭安全有效。