目的：通过文献研究澄清岭南舌诊发展源流与贡献,通过病案分析呈现岭南舌象分布特点,从理论与临床两个角度共同体现岭南舌诊与舌象的规律。探求岭南地区舌诊的发展源流,以历史先后为线索总结各个时期岭南医家对舌诊法作出的贡献,并从岭南医家的认识过程及他们的著述中总结提炼出岭南舌诊法的侧重点与特征；系统总结具有代表性的岭南医家关于舌诊的学术观点,包括梁玉瑜、何梦瑶、陈复正、程康圃、杨鹤龄、陈任枚等,着重总结岭南舌诊专著《舌鉴辨正》的学术观点,横向比较突出梁玉瑜对于舌诊的独到见解,从而提炼其临症诊疗思维特征；通过医案数理统计分析挖掘岭南舌象分布规律,收集与舌象关系密切、能够敏感影响舌象表现的脾胃病文献病案,以胃脘痛医案为载体,通过客观统计分析挖掘岭南胃脘痛舌象分布规律,发现岭南病理性舌象的分布偏向,以此分析岭南地区独特的地理气候环境对舌象变化的影响。方法：文献研究部分主要利用大学图书馆、网络数据库及各种图书、网络资源来收集有关岭南医学发展史及与岭南舌诊相关的文献资料,使用关键词如“岭南医学”、“岭南舌诊”、“舌诊”等进行主题词搜索,并以以往舌诊发展历史为线索,探讨同时期岭南医学发展的程度及对舌病与舌诊法的相关认识,并按历史时间或学术承袭的逻辑关系进行整理,最后形成两条主要思维脉路,一是岭南舌诊的发展源流及各时期医家对舌诊的贡献,二是岭南代表性医家的舌诊论述,重点在舌诊专著《舌鉴辨正》的临床特点及意义。舌象分布规律研究采用回顾性研究方法,以文献病案为研究对象,选取近现代广东名老中医医案,患者群为岭南地区常驻民,以《岭南中医药名家》系列丛书为主要线索,按照图书中的医家名单收集胃脘痛医案,病案来源分三个途径,一是书载医案；二是利用中国知网数据库,以医家的姓名为关键词搜索其相关文献,收集其中的胃脘痛医案；第三利用校图书馆、网络电子图书馆及中医珍稀文献网站等,以医家姓名为关键词搜索其相关著作,从中选取符合条件的医案。另外,利用网络资源以广东各地医疗机构为线索,搜索各地区中医院或西医院中医科的脾胃病专家名录,以此名录再进行上述三种医案的收集。依据1994年国家发布的《中医病证诊断疗效标准》,以其中的胃脘痛诊断标准进行病案的纳入,并结合纳入标准及排除标准确定出154例研究对象。对每一则纳入的病案,记录其病案的来源、患者姓名、籍贯、年龄、性别、中医诊断、舌象、脉象、辨证分型、方药等信息。将文字信息进行分类编号,将其转化为计算机可以识别的信息,最终编制成Excel表格,导入并建立spss 19.0软件数据库。患者一般情况及舌象分布采用统计描述的方法；列联表分析采用pearson X2或校正X2检验；舌质与舌苔的关系采用Logistic回归分析；舌象数据核心信息的提取采用因子分析；四诊资料的分型采用样本聚类分析；证型分布比较采用秩和检验。通过医案数理分析结果,结合临床分析影响舌象分布的主要因素,总结岭南病理性舌象的分布偏向,分析岭南地区长期的自然气候环境对舌象变化的影响。结果：1一般情况分析154则病案中,男性85人,所占比例55.2%；女性69人,所占比例44.8%,男性患者多于女性患者。20岁以下患者3人,占1.9%；20-40岁的患者61人,占39.6%；40～60岁的患者69人,占44.8%；60～80岁的患者20人,占13%；80岁以上的患者有1人,占0.6%；分布在20-40岁、40～60岁两个年龄段的病例最多。男性最短病程0.019年,最长30年,平均4.341年；女性最短病程0.003年,最长40年,平均4.639年；总体病程平均值为4.474年。其中,病程≤1年的有64人,占41.56%；1<病程≤2年的有17人,占11.04%；2<病程≤5年的有36人,占23.38%；病程>5年的有37人,占24.03%。2舌象分布分析舌神为荣的81例,占52.6%；黯的有73例,占47.4%。淡白舌最多,占44.2%；红舌次之,占39%；淡红舌占17.5%；绛舌最少,占1.3%。具有胖大舌表现的最多,占31.2%；正常舌形占22.1%。病理舌形中嫩舌次之,占总体19.5%；齿痕舌占17.5%；瘀斑点舌占16.2%；老舌占14.9%；瘦舌有占11.7%；舌下络脉怒张占7.8%；白苔最多,占54.5%；黄苔次之,占39%；黄白苔最少,占6.5%；薄苔所占比例最大,为42.9%；腻苔次之,为38.3%；接下来为厚苔15.6%、少苔10.4%；剥苔、腐苔、干苔、滑苔、润苔、燥苔均占较小比例。3舌象与性别、年龄、病程关系的分析不同的舌形及不同舌色在男女性别之间均无显著性差异,提示舌形及舌色在不同性别中的分布没有不同。厚苔及少苔对于男女性别有显著性差异,厚苔男性比例高于女性,少苔女性比例高于男性。而其他不同苔色及苔质在不同性别中的分布没有不同。各舌质及舌苔变量在不同年龄段分布中无显著性差异,提示各舌质及舌苔变量在不同年龄段的分布中无差异。舌形中正常舌形在不同病程中有显著差异,提示正常舌形在不同病程中分布不同,在1-2年时间段中比例最高。其余各舌质及舌苔变量在不同年龄段的分布中无差异。4舌象规律分析4.1舌质与舌苔关系淡白舌中43.1%出现舌形胖大,32.3%出现舌形嫩,26.2%出现舌形齿痕,其所占比例均较高；淡红舌中48.1%出现正常舌形,胖大舌25.9%,齿痕舌18.5%；红舌中25%出现舌形老,23.3%舌形瘦,舌胖大及正常舌形次之；绛舌中100%出现舌下络脉怒张及瘀斑点舌形,舌形胖大次之；舌形胖大在各舌色中出现比例均较高,舌形老、舌形瘦则主要出现在红舌色中,舌形齿痕主要出现在淡白舌、淡红舌中,正常舌形主要出现在淡红舌及红舌中。淡白舌72.3%出现白苔,苔质中腻苔最多,薄苔次之；淡红舌中55.6%出现白苔,苔质中薄苔最多,腻苔次之；红舌中55%出现黄苔,苔质中薄苔48.3%最高,腻苔次之；腻苔、薄苔在各舌色中均有较大比例的分布。4.2舌质、舌苔Logistic回归分析淡白舌与舌形嫩、舌形胖大相关,提示岭南胃脘痛脾胃气虚、湿邪内盛的潜在病机；红舌与瘦舌、黄苔相关,提示岭南胃脘痛实热雍盛、阴虚内热、气阴两虚的潜在病机。总之,岭南胃脘痛舌象蕴含的病机包括脾胃气虚、湿邪内盛、实热雍盛、阴虚内热、气阴两虚的因素,提示其舌象信息多反映气虚、湿盛、阴虚、内热的成分。4.3舌象因子分析共提出7个公因子,公因子1提示病机为虚、为寒,虚为气血两虚,寒可以是实寒证,也可以是虚寒证。该公因子解释原数据信息的16.067%,故可知脾胃气虚、中焦虚寒是岭南胃脘痛的主要病机。公因子2提示病机为热,其中包括了实热证和虚热证。该公因子解释原数据信息的12.758%,中焦热盛是岭南胃脘痛的主要病机。公因子3提示病机为瘀血,该公因子解释原数据信息的10.542%,故血瘀是岭南胃脘痛的一个主要病机。公因子4提示病机为湿。公因子5提示病机为虚,这里多指气阳两虚,脾气虚；公因子6提示病机为阴虚。公因子7提示病机为气阴两虚。综上所述,从舌象信息中抽象出的公因子提示,岭南胃脘痛的基本病机为脾胃气虚、热邪雍盛、气虚血瘀、寒湿内蕴、阳虚湿盛、阴液亏虚及气阴两虚。岭南胃脘痛舌象突出显示气虚、热、瘀、痰湿、阳虚、阴虚的信息。4.4四诊资料聚类分析以《中医临床诊疗术语国家标准》证候部分(国家技术监督局发布GB/T16751-1997)中的描述为标准,总结出的证型名称也以标准中的证型为准,最后归纳出9个证型分别为气阴两虚型、肝气犯胃型、湿热内蕴型、肝旺脾虚型、气滞湿阻型、脾胃气虚型、脾胃阳虚型、脾虚湿热型、胃热壅盛型。4.5证型分布比较分析经秩和检验,聚类分析与专家判断的证型分布结果没有显著性差异,检验结果Z=-0.070,P=0.944,P>0.05无统计学意义,故得出结论聚类分析与专家判断的证型分布结果无差别。可知专家判断结果的客观程度可靠,与聚类分析判断出的证型分布结果基本一致。4.6岭南证型特征分析岭南胃脘痛证型中,与国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》相比,突出强调了湿热内蕴、气阴两虚、脾虚湿热三个证型；而标准与岭南证型相比,突出了寒邪犯胃一证。可知岭南胃脘痛更加突出湿热、气阴两虚、脾虚夹有湿热的成分,而对于外来寒邪犯胃所导致的胃脘痛则相对不常见。结论：1文献研究1.1岭南舌诊源流及特点岭南舌诊初见于晋唐,继承于宋元,发展于明清；岭南医家继承先贤之舌诊经验,强调舌脉互参,必要时可舍脉从舌；察舌以舌质舌苔分论其主病,注重舌象鉴别诊断,思路清晰；重视舌的脏腑分部,强调舌诊对内伤病的意义；对温病、温疫舌诊的重视很大程度上受特殊自然环境的影响,注重舌象的动态变化；察舌察咽并重,擅于舌的辅助诊断；对儿科舌诊法的重视受温病学派的影响,同时体现着疾病的地域性特征；强调临床实践,少著书立作,多口传心授、务实求真。1.2代表医家舌诊应用概况葛洪对病理舌象并无病机阐释,多用仲景舌下给药法；承袭《内经》将舌下络脉作为治疗点的做法并发挥了舌与脏腑相关的理论。陈昭遇等在《太平圣惠方》对脏腑病舌象描述细致,列出相应舌象表现；充分认识到舌与心脾的关系；亦据舌象判断预后。刘昉丰富儿科望诊法并保留大量的宋前医籍,儿科舌诊多为汇编宋前经验。何梦瑶注重舌象的基础理论探讨及热病动态变化；补充舌觉诊断,对温热病舌象阐述细致,详述诸舌病的病理,其舌诊论述是又一次总结,对领南舌诊发展有代表性意义。黄炜元有鼠疫“辨舌”专论,可根据舌象判断预后,这是岭南多发瘟疫的经验总结,具有明显的地域特色。陈复正以舌色判断预后,以颜色判别热之微甚虚实,指出舌病多为心脾二脏之病,并详论重舌、木舌、弄舌的病机及证治,记载舌病简易方数首。程康圃提出儿科各色舌主病,在看舌死症四十候片中陈述诸脏绝症的舌象。杨鹤龄论述正常小儿舌象,论白苔、黄苔、黑苔、无苔各主病,提出鹅口的舌象表现及病理,多以舌、脉、指纹互参。陈任枚强调舌脉并重,尤其强调舌诊。陈氏认为温病望舌实为最精之法。以舌质、舌苔参形色而分论之；舌质分六对形态视之；舌色分红、紫、蓝、灰、黑；苔质以九形辨之；苔色分白、黄、灰、黑、酱。1.3岭南舌诊专著特征总结梁玉瑜的《舌鉴辨正》,是岭南舌诊的专著,故对岭南舌诊研究具有重要意义。梁氏四诊首重舌诊,论著开篇首载全舌分经图；对舌诊的重视,受影响于火热论的南传、温病学派的兴起以及岭南地方的学术争鸣；对正常舌象有较深入认识,强调舌诊对内伤病的意义；承袭家传经验,对苔色取舍、舌象的解析等有独到见解；重视白舌的辨证及黑舌的鉴别,并擅用辅助舌诊法；破除传统、不拘泥于旧说,临症以舌象为准则；辨证精准擅用寒凉,多以舌象拟定治则。2舌象分布规律研究结合对舌质、舌苔的分析,岭南胃脘痛多里虚、湿盛、热盛的病机,符合当地气候致病特征；对舌象的单纯及Logistic回归分析发现岭南胃脘痛舌象蕴含的病机包括脾胃气虚、湿邪内盛、实热雍盛、阴虚内热、气阴两虚的因素,提示其舌象信息多反映气虚、湿盛、阴虚、内热的成分；因子分析提示舌象核心特征代表着气虚、热、瘀、痰湿、阳虚、阴虚,其与聚类分析均可在彼此结果中找到对应；岭南医家辨证准确,强调湿热内蕴、气阴两虚及脾虚湿热三种病机,其分别代表的舌象信息与之前分析的舌象实质病机相符。最后可推知岭南舌象以多湿热、多气阴两虚、多本虚标实为特征。3总结通过文献研究,对岭南舌诊的历史发展脉络已经有了较清晰的认识。岭南医家对舌诊的理论认识及贡献集中体现于明清以后,当地医家临症时对舌诊法的应用经验及对舌象理解的认识深度,在很大程度上受地方特殊自然环境的影响。岭南常年湿热的气候条件,使得湿性、热性疾病、湿热俱重的疾病及传染性疾病等在此地较为多见,故相应的岭南舌诊的发展受到温病学说兴起的影响,结合地方地理特征,对温病、瘟疫类舌诊的经验颇丰,又如舌咽并重、擅用寒凉药物、对某种特殊舌象的鉴别诊断等,无不体现着地方性自然环境对舌诊理论的影响,所以,可以说岭南医家对舌诊法的贡献,可以较明显地呈现出地域性背景对理论应用的支撑因素。同时,对医案的数理统计结果,抽象出了岭南舌象表现的共性,从临床角度再次凸显了地域性对舌象表现的影响。总之,无论是理论总结还是临床研究,可以证明地域性环境对舌象及舌诊法存在深刻的影响,岭南舌诊法及舌象表现有着共性中的个性因素。创新点①首次从中医诊断学角度对岭南医学进行研究,系统的总结了岭南舌诊发展源流及岭南医家对舌诊法的贡献,将岭南舌诊专著与以往舌诊专著做多方面对比,提炼出岭南舌诊理论的特点。②首次对岭南胃脘痛的文献病案做系统收集,并通过统计学分析抽象出岭南胃脘痛舌象分布特征,分析出岭南病理性舌象偏向,从而从临床的角度加深了对岭南舌象特征的认识。③首次将国内外舌诊研究进行对比,对国内外舌诊研究倾向做出分析。