研究背景随着社会的发展,我国慢性非传染性疾病(NCDs)负担日益增重,不仅对居民健康造成巨大威胁,也给家庭和国家造成沉重经济负担。自2009年我国启动国家基本公共卫生服务项目,将慢病(高血压和糖尿病)健康管理纳入其中。基本公共卫生项目中慢病健康管理包括基层医疗机构免费为辖区内NCDs患者(高血压患者和糖尿病患者)提供疾病筛查、随访评估与分类干预、健康体检三项服务。重庆市高度重视基本公共卫生项目的实施,给予了大量的投入。本文旨在通过对重庆市基层医疗机构基本公共卫生服务慢病健康管理实施情况进行全面系统研究,以期为进一步提升慢病健康管理质量的决策提供科学依据。研究目的通过定量(问卷调查)定性研究(专题小组讨论和关键人物访谈)相结合的研究方法,从健康管理卫生服务需方(慢病患者)和提供方(基层医疗机构)两个不同的角度,评价重庆市基层医疗卫生机构慢病健康管理项目实施现状、存在的挑战,并提出对策建议,以期为进一步提升慢病健康管理质量的决策提供科学依据。方法有目的选择了重庆市沙坪坝区为研究地点,对基层医疗机构开展慢病健康管理现状进行研究;采取分层抽样选取重庆市24个区县为研究地点,对基层医疗机构慢病健康管理人员能力情况进行评价研究。1)问卷调查:采用问卷对8个基层医疗机构管理的NCDs患者进行调查,了解慢病患者的一般情况,以及其对慢病健康管理健康的知晓、利用、满意情况;采用问卷调查法,对区县基层医疗机构从事慢病管理的工作人员进行调查,了解慢病管理人员的一般情况、慢病健康管理能力自评、培训情况、工作满意度及影响因素等内容。2)专题小组讨论:采用目的抽样,在所选的8个社区组织NCDs患者参加专题小组讨论,了解NCDs患者对慢病健康管理服务知晓、利用、评价情况以及存在问题和原因等。3)关键人物访谈:在所选的8个社区,有目的地选择基层医疗机构负责人、公共卫生服务人员进行关键人物访谈,了解重庆市基本公共卫生服务有关政策,社区居民主要的公共卫生服务需求,社区公共卫生服务的开展情况及影响因素等。结果1.重庆市沙坪坝区基层医疗机构基本公共卫生服务慢性非传染性疾病(NCDs)健康管理现状总体上,NCDs患者对慢病健康管理服务的知晓、利用、满意度总体较好,尤其是对高血压、糖尿病三项健康管理项目(慢病筛查、慢病随访评估与分类干预、健康体检)总体知晓率、利用率和满意度均超过93%,但举办健康知识讲座等健康教育方面的知晓率(58.5%)、利用率(62.4%)偏低。1)NCDs患者慢病管理知晓相关因素:户口所在地是高血压患者知晓健康教育服务项目的相关因素(P<0.05),农村户口知晓率均低于城市户口居民。卫生服务质量是NCDs患者健康教育服务项目相关因素(P<0.05),服务质量差者知晓率均更低。部分乡镇卫生院患者表示不清楚慢病健康管理项目,只知道有测量血压和血糖。2)NCDs患者健康管理利用不足的主要原因有:一是健康意识薄弱,忽略健康指导的重要性;二是生活方式难以改变,不能很好遵守医生指导;三是对基层医疗卫生机构缺乏信任;四是缺乏时间,没有时间配合随访;五是健康宣传不到位。3)大多数NCDs患者对健康管理服务满意。高血压患者不满意主要集中在健康体检(93.6%)和健康指导(82.3%)。不满意的原因主要有:一是基层医疗机构药物不齐全,设备落后;二是体检项目少,针对性不够;三是提供的卫生服务有限,不能满足其真正的卫生需求;四是对健康指导内容存疑;五是认为健康指导内容针对性不强。2.基层医疗机构慢病健康管理能力建设现状基层医疗机构慢病健康管理人员以年轻人为主,30岁以下的占40.3%,工作年限少于三年的占42.1%;85.7%的人员承担了三项以上岗位的工作;61.6%的人员是大专学历,92.7%的人员接受过医学院校教育,40.5%的人员是护理专业,72.4%的人员是初级职称。在工作胜任方面,基层医疗卫生机构慢病管理人员对所承担的慢病健康管理项目知晓率都很高,超过99%。在工作胜任方面,总体情况比较好,高血压、糖尿病三项健康管理服务(检查发现、健康体检、随访评估和分类干预)的胜任率均超过95%;胜任情况不佳的主要在健康教育方面,健康教育五项工作(提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询服务、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育)胜任率均低于86%,其中举办健康知识讲座和开展个体化健康教育不到80%。不胜任的原因主要为缺乏相关知识、知识和技能均缺乏。基层医疗机构类别、文化程度、是否接受过医学教育,担任岗位数量是健康教育胜任情况的相关因素。在接受培训方面,87.2%的基层慢病健康管理人员近半年参加过培训,最希望获得的培训内容排名前三位的依次是专业知识(17.7%)、专业技能(16.7%)及基本公共卫生规范(15.9%);最希望的培训方式是现场指导(32.0%);最希望的培训频率是每半年2次(31.1%)。在工作满意度方面,57.8%的人员对工作满意,且超过一半的调查对象认为改善收入可以改善工作满意度。结论重庆市沙坪坝区基层医疗机构NCDs患者健康管理总体情况较好,有较高的知晓率、利用率和满意度,但是NCDs患者健康管理服务开展不均衡,不同人群利用率存在差异。另一方面,重庆市基层医疗机构慢病健康管理服务能力还有待提升,目前存在人员数量不足、专业知识和技能水平不高、公共卫生研究能力不足、医防融合不紧密等问题。基层医疗机构开展慢病健康管理还面临以下挑战:一是NCDs患病人群数量庞大;二是NCDs患者健康素养有待提高;三是上级部门对慢病健康管理实施过程中的实际困难重视不够;四是现代化手段在服务开展过程中应用不足。根据慢病健康管理现状和基层医疗机构能力建设情况,提出以下对策建议。1.政府层面:一是创造良好的慢病健康管理支持性环境,从政策制定、财政投入、舆论引导等多方面为慢病健康管理提供有力保障。二是提升基层医疗机构服务能力,从增加人员编制,提高人员薪资待遇,增加基层药物配备等方面提升服务能力。三是加强慢病健康管理的顶层设计,按需动态调整慢病健康管理项目内容,优化绩效考核指标体系,形成慢病健康管理激励机制,推进多学科交叉融合研究,依托新技术探索建立慢病健康管理新模式。2.基层医疗机构层面:一是进一步深化慢病健康管理理念,明确慢病健康管理不等于NCDs患者的管理,大力推进辖区范围内的健康促进、健康教育活动的开展。二是优化人力资源配置,加强人才队伍建设。三是建立合理的薪酬激励分配机制,进一步激发慢病管理人员工作积极性。四是推广新型培训模式,提高培训质量。五是开展个体化健康服务,增强服务项目吸引力。3.慢病患者层面:一是自觉提高健康意识,增强自我健康促进能力。二是主动参与慢病健康管理,变被动管理为主动防治,医患双方共同努力提升健康水平。