目的 探讨并引用Triangle慢性病分层分级管理模型在出院高血压患者随访管理中的应用效果;比较应用Triangle分层分级标准管理组与常规随访管理组的出院高血压患者,在遵医行为依从性、服药依从性及自我管理能力等方面管理效果差异。建立适合出院高血压患者的Triangle分层分级管理标准,使之能更好的有效利用医疗资源,对出院高血压患者进行分层别、分轻重缓急的救治与管理,促使其在不同的层面上达到最佳的遵医行为、服药行为、自我管理行为;最终促进患者有效的控制高血压、减少并发症,得到最佳的生活质量及社会回归。方法 本研究分两个部分;第一部分出院高血压患者Triangle分层分级管理标准的编制。参考2002年美国加利福尼亚州的大型慢性病照看机构Kaiser Permanente的慢性病Triangle分层模型、2010年刘力生等编撰的《高血压指南》、国内外文献,咨询高血压病医疗及护理专家的意见,运用德尔菲专家咨询法,编制出院高血压患者Triangle分层分级管理标准。包括两个标准,标准一:出院高血压患者Triangle分层标准,标准二:出院高血压患者分级管理标准。第二部分为临床随机对照实验;选取广西医科大学一附院高血压病房确诊原发性高血压的患者200例,应用随机数字表法进行分组,对照组100例,按照高血压患者临床护理常规进行出院随访;干预组100例,出院前应用Triangle分层分级标准进行分层级,分为三层(高危层、中危层和平稳层);出院后根据患者的不同层级,参照Triangle分级管理标准进行出院随访管理。观察出院高血压患者在出院前、以及出院后1、3、6个月血压、体重、BMI、腰围、高血压的遵医行为量表、Morisiky服药依从性量表及高血压的自我管理能力量表的分值情况,及出院后3个月、6个月血脂、HbAlc、FPG、Scr、UA的变化及6个月的高血压的门诊就诊次数、高血压的急诊就诊次数、因高血压导致的住院事件次数、住院天数。数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析。结果 入选干预组患者100例,剔除7例,余下93例;对照组100例,剔除12例,余下88例;干预组分层结果:高危层的有13例,中危有37例,平稳有43例;经过1月的干预后高危有13例,中危38例,平稳42例。经过1月干预平稳层有1例转入中危层。干预3月后高危层12例,中危层36例,平稳层45例;高危转入中危1例,中危转入平稳2例。干预6月后高危层10例,中危层34例,平稳层49例;高危进入中危层有1例,中危进入平稳层有2例。高危层共有3例进入中危层,中危层共有6例进入平稳层。对照组与干预组患者的SBP(151.1 ± 13.17vs135.52±7.79;F=29.95,p=0.00)、DBP(89.44 ± 12.5vs81.04 ± 8.4;F=4.51,p=0.04)、FPG(5.37±1.96vs4.94±1.03;F=4.97,p=0.03)、TG(1.29±0.59vs4.09±0.64;F=4.48,P=0.04)、TC(4.52±0.74vs4.09±0.64;F=4.8,P=0.03)、将半年来高血压门诊就诊次数(2.42±0.8vs4.84±0.45;t=-24.93,P=0.00)、及高血压相关急诊次数(0.49±0.55vs0.03±0.18;t=7.47,P=0.00)、高血压住院次数(0.98±0.73vs0.63±0.53;t=3.65,P=0.00)、高血压平均住院日(5.93±4.22vs3.06±2.61;t=5.46,P=0.00)、及高血压遵医行为量表评分(100.9±7.5vs113.71±8.06;F=22.15,P=0.00)、Morisiky 服药依从性量表依从性水平佳与不佳(35vs53:53vs40;χ2=5.36,P=0.02)、及高血压的自我管理能力量表(95.52±9.77vs106.59±6.45;F=35.97,P=0.00)、两组间比较p<0.05,差异有统计学意义。结论1.经过德尔菲专家咨询的出院高血压患者Triangle分层分级标准有效可行。2.Triangle分层分级对高血压出院患者的随访管理相对于常规的出院高血压随访管理在不同层面上更有效。(1)运用Triangle分层分级管理模式对患者进行分层分级的随访管理的干预;在强调药物治疗为主非药物治疗为辅的综和随访干预下;能够有效的控制血压以及相关的代谢指标。(2)运用Triangle分层分级管理模式对患者进行分层分级的随访管理的干预比一般的随访干预对于患者的治疗依从性行为、服药依从性行为、患者的自我管理行为较干预前有提高。(3)运用Triangle分层分级管理模式对患者进行分层分级的随访管理的干预能够减少患者的住院次数、急诊次数以及平均住院日,增加患者的规律门诊次数。