高血压的患病率逐年上升,当前我国现患高血压人数已达2.7亿,为个人以及社会都带来了巨大的经济负担,但我国高血压的治疗率与控制率仍处于较低水平。因此,提升高血压的治疗率以及控制率是遏制我国心脑血管病流行的关键。为建立高效的院外高血压慢病管理机制,本课题组自2014年开始进行慢病管理相关工作的研究,从理论研究出发,设计了慢病管理路径模型,从而构建了高血压慢病管理路径,并且根据路径,以移动医疗技术作为载体,实现了高血压慢病管理系统。高血压慢病管理系统是高血压慢病管理路径的最佳应用实践。当前高血压慢病管理路径已在多个试点展开应用实践,但其具体执行效果未系统研究过,故本文基于此现状,提出问题:高血压慢病管理路径的实际执行效果如何?对高血压患者能够带来哪些方面的帮助?为探究高血压慢病管理路径的实际执行效果,本文通过随机对照试验来评价高血压慢病管理路径的实际执行效果,并且深入剖析高血压慢病管理路径干预服务的作用效果。本论文具体内容包括:(1)详述慢病管理方法研究与高血压慢病管理路径及其应用。主要介绍当前基于慢病照护模型(Chronic Care Model,CCM)[11]四大要素的高血压慢病管理方法,根据对比,提出高血压慢病管理路径能够有效地建立医患间的良性沟通,能够高效地进行院外管理。介绍了路径的构建过程,并提出高血压慢病管理系统是路径的最佳实践。并详细介绍了高血压慢病管理系统的系统框架与功能。(2)详述随机对照试验的方案设计。本文的评价主体为高血压慢病管理路径,评价的内容为高血压慢病管理路径的执行效果。高血压慢病管理系统是高血压慢病管理路径的最佳应用实践,故本文通过高血压慢病管理系统对患者进行管理的效果来评估高血压慢病管理路径的有效性。参考相关文献并与临床专家讨论后,从研究目标、资料来源、评估方法与内容、质量控制四个角度进行了随机对照试验的方案设计。(3)随机对照试验结果与效果评价。评价了管理组与对照组管理6个月后的结局指标变化情况。分析从生理指标、自我管理行为、自我管理效能三个层面,共17个结局指标进行评估。评估结果表明,在主要指标方面,管理6个月后,管理组的收缩压(128.00±9.44)mmHg显著低于对照组的收缩压(135.00±13.56)mmHg,管理组的血压达标率(65.4%)显著高于对照组的血压达标率(35.1%)。在17个结局指标中,管理组在13个结局指标方面具有显著性差异。可得出结论:高血压慢病管理路径能够有效地管理院外的高血压患者。(4)高血压慢病管理路径具体干预工作效果评估。从健康干预时机、健康干预内容、健康干预效果三个方面分别分析三类随访(动态常规随访、依从度不佳随访、异常情况随访)的具体干预效果。由评估结果可得:1)在健康干预时机方面,在6个月的随访期内,有75例(18%)随访是根据路径,调整了动态常规随访的时间,有87例(20.91%)是由于患者依从度不佳需要接受干预,有43例(10.33%)是由于患者的健康数据异常或发生不适症状而进行了异常情况随访;2)在健康干预内容方面,医护人员能够根据路径安排的不同的随访建议,有针对性地进行随访工作;3)在健康干预效果方面,随访干预能够有效降低患者的血压情况,动态常规随访、依从度不佳随访、异常情况随访能够分别将患者的月平均血压由(134.86±11.71 130.58±14.00 139.14±15.62)mmHg 降低至(130.56±9.65)mmHg、(127.00±8.3)mmHg、(136.65±8.41)mmHg,三类随访的月平均收缩压的下降水平均有显著性差异。在月平均舒张压,周平均收缩压、舒张压以及自我管理行为方面也有改善。高血压慢病管理路径能够在正确的时间为正确的患者提供精确的服务,其提供的随访干预及时处理了患者的管理过程中遇到的健康问题,使得患者的生理指标、自我管理行为以及自我管理效能都得到改善。