目的：高血压性脑出血(HICH),在脑血管疾病中约占1/3,但其死亡率却占脑血管疾病的首位。本病多发生于50-60岁高血压脑动脉硬化的病人,一旦发生,采用非手术疗法死亡率高达40%-70%,故寻找有效的手术方法,对提高治愈率,减少死亡率极其重要。CT应用于临床以后,对脑出血的诊断简便、快速,但出血的部位及形态多种多样。随着科学技术的进步,治疗手段不断更新,治疗的方法层出不穷。目前手术方法主要有两类：一类是开颅手术清除血肿,开颅手术包括常规手术和显微外科手术；另一类是微创手术,包括立体定向血肿吸出术、内窥镜下血肿清除术以及立体定位下(包括立体定向仪下的定位及经过三维计算的简易定位)置管抽吸血肿+溶血引流术。今天,用何种外科方法治疗某一型脑出血病人以获得预期效果,观点颇多,莫衷一是。有一种趋向,认为开颅手术创伤大,倡导微创手术,强调微创手术的优点,以期可能取代开颅手术。实际上每一类手术各有其优缺点,脑出血的治疗应尽量个体化。本课题的目的就是对HICH进行较全面地分型,针对每一类型依据其病情及出血量找出合适的外科治疗方法。方法：回顾性分析我们两家医院近三年治疗的353例HICH病人的资料。一家医院为旗县二级甲等医院,该院收治的HICH病人除内科保守治疗的以外,几乎全部用置管抽吸+溶血引流的方法。根据CT片,进行三维计算,自距血肿最近的头皮处安置引流管,其头端在血肿中心或接近血肿中心。引流管是由北京北方三友医疗器械有限公司生产不同长度内径为2.0mm的金属管,即硬通道。手术由具有多年置管经验的副主任医师实施,均在无菌手术室局麻下完成。该院提供了149份病例,手术大多在发病6小时以后进行。我院为三级乙等医院,开展显微外科手术15年。HICH的治疗方法有：开颅显微外科手术清除血肿,根据术前病情及术中情况决定是否去骨瓣减压,本组160例；立体定向下血肿腔置管溶血引流术以及简易锥颅置管溶血引流术,治疗39例；保守治疗5例。引流管为内径为2.0mm的标准脑室引流管,即软通道。本组病人随机性很强,手术者的技术成熟、可靠。术前意识用五项分级法(嗜睡、朦胧、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷)及GCS评分评定,将所有病例根据CT显示的出血部位进行统一分型。分型如下：①脑叶出血：血肿大部在皮层下脑白质内,部位较浅；②基底节出血：包括壳核出血及尾状核出血；③丘脑出血：包括局限型丘脑出血、丘脑一内囊型出血及丘脑—脑干型出血；④混合型出血：出血范围涉及两个或两个以上的区域(如脑干-丘脑-内囊型出血、丘脑-内囊-壳核型出血及内囊-壳核-脑叶型出血)；⑤小脑出血；⑥脑干出血；⑦脑室出血：包括原发脑室出血和继发脑室出血；⑧多发脑出血：不相邻的部位同时出血。分析了每一型出血的治疗方法及治疗结果,把最常见的脑叶出血和基底节出血的病例,分成手术组和置管引流组进行了对照分析。结果：一、我们把同期用两种方法治疗的血肿在脑叶和基底节区的190个符合条件、相互匹配的病例进行了对照,根据意识障碍的程度分成两组,分析其治疗结果。第一组：病人意识为嗜睡或朦胧,GCS 10—14分,共73例。开颅手术组：32例,血肿量平均43ml,破入脑室12例。发病到手术的时间6—48小时,平均16小时。结果好转31例,死亡1例,死亡率为3.1%。血肿腔置硬通道抽吸+溶血引流组：41例,血肿量平均41 ml,破入脑室11例。发病到手术的时间6—48小时,平均18小时。结果好转39例,死亡2例,死亡率为4.9%。第二组：病人意识为浅昏迷和中度昏迷,GCS评分为4—9分,共117例。开颅手术组：60例,血肿量平均62ml,破入脑室40例,出现脑疝者15例,均为单侧脑疝。发病到手术的时间2小时—24小时,平均9小时。结果好转53例,死亡7例,死亡率为11.7%。血肿腔置硬通道抽吸+溶血引流组：57例,血肿量平均56ml,破入脑室38例,出现脑疝13例。发病到手术的时间4—24小时,平均12小时。结果好转43例,死亡14例,死亡率为24.6％。两种治疗方法比较,用SPSS13.0软件成组设计两样本均数检验分析,第一组P>0.05,手术组与微创组的转归无明显差异。第二组P<0.05,手术组与微创组的转归有显著性差异。随访：6个月—3年,平均18个月,日常生活能力(ADL)经两样本均数检验分析P>0.05,两种治疗方法无明显差别。二、丘脑-内囊型出血48例,血肿量15—40ml,均破入脑室。出血量少于30ml者19例,只行脑室内置管溶血引流术,好转16例,死亡3例。出血量大于30ml者29例,行同侧颞顶开颅,显微镜下清除血肿+侧脑室开放引流15例,其中脑疝6例,术后死亡4例,死亡率为26.7%；血肿内置管溶血引流+侧脑室置管脑脊液外引流14例,术前脑疝4例,死亡6例,死亡率为42.9%。三、混合型出血20例,出血量多较大,丘脑—内囊—壳核型出血量常超过40ml,壳核—脑叶型出血量常超过80ml。开颅手术10例,死亡4例。置管溶血引流10例,死亡8例。四、小脑出血12例,血肿量15—35ml,全部行枕下开颅显微镜下清除血肿,好转11例,植物生存1例。结论：我们把高血压性脑出血分为以下几个类型：①脑叶出血：血肿大部在皮层下脑白质内,部位较浅；②基底节出血：包括壳核出血及尾状核出血；③丘脑出血：包括局限型丘脑出血、丘脑—内囊型出血及丘脑—脑干型出血；④混合型出血：出血范围涉及两个或两个以上的区域(如脑干-丘脑-内囊型出血、丘脑-内囊-壳核型出血及内囊-壳核-脑叶型出血)；⑤小脑出血；⑥脑干出血；⑦脑室出血：包括原发脑室出血和继发脑室出血；⑧多发脑出血：不相邻的部位同时出血。根据我们的临床经验,此种分型简单、全面,实用性强,对病人治疗方法的选择有其重要的指导意义选择治疗方法的原则如下：①脑叶和基底节区出血：如病人未进入昏迷状态,意识为嗜睡或朦胧,血肿量多在30—50ml,适合血肿腔置管抽吸+溶血引流术；如病人已进入昏迷状态,为浅昏迷或中度昏迷,血肿量多在50ml以上,适合开颅显微镜下清除血肿,手术应尽早进行,根据病情及术中情况决定是否去骨瓣减压。②丘脑出血：血肿量少于30ml者,只行脑室穿刺置管脑脊液外引流术；血肿量大于30ml,应行同侧颞顶开颅显微镜下清除血肿+侧脑室开放引流术。③小脑出血及混合型脑出血,除非深度昏迷,双侧瞳孔散大,应行开颅减压、血肿清除术。