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【背景和目的】经尿道前列腺汽化电切术（Transurethral Prostatectomy,TURP）治疗前列腺增生有手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点。前列腺增生几乎均为老年人患者,约1/3合并有慢性疾病,如高血压、冠心病等,通气功能下降、糖尿病、肾功能障碍等。因此,如何确保这些高危患者安全、平稳的度过围手术期是非常值得我们关注的一个问题。舒芬太尼是芬太尼的衍生物,是吗啡类中枢镇痛药,其脂溶性高,极易通过神经细胞膜和血脑屏障,具有起效快的特点。硬膜外给予舒芬太尼后既可快速被硬膜外脂肪和血管吸收,进人全身循环而产生作用,也可通过渗透作用直接作用于脊髓。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,具有在高浓度时对心脏及中枢神经系统毒性低,低浓度时感觉和运动神经阻滞分离效果好等特点。不足之处是起效偏慢。目前,硬膜外给予高亲脂性阿片药对老年患者的安全性、有效性及舒芬太尼复合罗哌卡因用于老年患者硬膜外麻醉的适宜剂量尚缺乏大量的临床资料。本实验拟通过不同剂量舒芬太尼静脉和硬膜外给药对经尿道前列腺汽化电切术病人罗哌卡因硬膜外麻醉效果的影响,进一步探讨其阿片类药物的作用机制及其相应的适宜剂量。【材料与方法】1.病例选择及分组拟行经尿道前列腺汽化电切术患者100例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄65～80岁,体重50～80Kg。所有患者术前均无明显的心、肺、肝、肾疾病、脊柱外伤史、穿刺部位感染、未控制的高血压、精神障碍、神经系统疾病等病史。将患者随机分为五组（n=20）:硬膜外舒芬太尼7.5ug组（E1组）、硬膜外舒芬太尼15ug组（E2组）、静脉舒芬太尼7.5ug组（V1组）、静脉舒芬太尼15ug组（V2组）、对照组（C组）。所有患者术前均未用术前药。术前严格禁食12h,禁饮4h。入室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。建立静脉通路,30min内输注乳酸钠林格液500ml。2.麻醉方法所有患者均在左侧卧位下于L（3-4）间隙行硬膜外穿刺,成功后头向置管3.5cm,固定硬膜外导管并将患者改为平卧位后给予1%利多卡因3ml。观察5min后若患者无硬膜外麻醉的异常表现,E1组追加0.75%罗哌卡因10ml和舒芬太尼7.5ug（2ml）;E2组追加0.75%罗哌卡因10ml和舒芬太尼15ug（2ml）;V1组追加0.75%罗哌卡因10ml和生理盐水2ml,同时静脉推注舒芬太尼7.5ug（2ml）;V2组追加0.75%罗哌卡因10ml和生理盐水2ml,同时静脉推注舒芬太尼15ug（2ml）;C硬膜外追加0.75%罗哌卡因10ml和生理盐水2ml。注药后收缩压低于90mmHg时静脉注射麻黄碱（5-10mg）并加快补液速度。心率低于55次/分时静脉注射阿托品0.3mg。3.项目观察3.1一般情况硬膜外注药后每3min记录一次血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。并记录各组低血压及心动过缓发生情况。3.2感觉阻滞评定硬膜外注药后9 min内用针刺法每1min在左侧腋前线测定一次痛觉消失平面,9min后每3min测定一次至感觉阻滞平面固定,以后每30min测定一次至痛觉完全恢复。记录感觉阻滞起效时间(硬膜外注药后至感觉阻滞平面达T10的时间)、最高平面、达最高平面时间、感觉阻滞维持时间（硬膜外注药后至手术部位出现疼痛的时间）3.3运动阻滞评定硬膜外注药后每3min测定一次,运动阻滞程度采用改良Bromage评分进行测定。观察并记录运动阻滞起效时间和运动阻滞维持时间。3.4麻醉效果麻醉效果分为以下三等:优:阻滞平面满意,术中无痛;良:术中有轻微疼痛或不适感,需向硬膜外腔追加局麻药3-5ml或镇静药;差:追加局麻药或镇静药后效果仍不满意,需再次追加局麻药或改用全麻。3.5镇静效果镇静效果采用Ramsay评分:0分为清醒;1分为偶尔嗜睡,易于唤醒;2分为经常嗜睡,易于唤醒;3分为嗜睡难以唤醒。3.6麻醉期间血流动力学监测所有患者入室均连接惠普多功能监测仪连续测定并记录注药前、注药后5、10、20、30、45、60、90、120分钟时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）。同时记录麻醉期间的不良反应发生情况、术中出血量和输液量。【统计处理】采用SPSS11.0统计软件,所得数据资料用均数±标准差或中位数（最小值～最大值）（最高平面）表示,采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）法、Levene法分别进行正态性检验和方差齐性检验,符合正态分布及方差齐者采用单因素方差分析（ANOVA）和重复测量资料的方差分析,最高平面比较采用秩和检验（Kruskal-Wallis法）,计数资料比较采用卡方检验。检验标准以α=0.05为显著性检验水准。【结果】1.一般资料五组病人年龄、身高、体重、手术时间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。2.感觉阻滞2.1感觉阻滞起效时间五组病人感觉阻滞起效时间组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）,E2组、V2组与对照组比较感觉阻滞起效时间明显缩短,差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2感觉阻滞维持时间五组病人感觉阻滞维持时间组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）,E1组、E2组、V2组与对照组比较感觉阻滞维持时间明显延长,差异有统计学意义（P＜0.05）。E2组与E1组比较感觉阻滞维持时间明显延长,差异有统计学意义（P＜0.05）,V2组与V1组比较感觉阻滞维持时间明显延长,差异有统计学意义（P＜0.05）。2.3麻醉后感觉阻滞达最高平面及时间五组病人麻醉后感觉阻滞达最高平面、达最高平面时间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。E2组与对照组比较最高平面明显上移、达最高平面时间明显缩短,差异有统计学意义（P＜0.05）;E2组与E1组比较最高平面明显上移、达最高平面时间明显缩短,差异有统计学意义（P＜0.05）。3.运动阻滞五组病人运动阻滞起效时间、维持时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。4.麻醉效果的比较五组病人手术时麻醉效果的比较差异有统计学意义（P＜0.05）,E2组、V2组与对照组比较镇痛效果明显提高,差异有统计学意义（P＜0.05）。5.镇静效果的比较五组病人手术时镇静效果的比较差异有统计学意义（P＜0.05）,V1组、V2组与对照组比较镇静程度明显提高,差异有统计学意义（P＜0.05）。6.血流动力学的比较五组病人麻醉后5min、10min、20min、30min与麻醉前相比,心率均有所上升。各组患者麻醉后10min、20min、30min、45min较麻醉前比较,收缩压均有所下降。各组患者麻醉后45min较麻醉前比较,舒张压均有所下降。7.不良反应的比较五组病人各种不良反应的发生率组间比较差异无统计学意义。【结论】1硬膜外给予舒芬太尼镇痛效果更好,说明硬膜外混合小剂量的舒芬太尼对局麻药的协同增效作用是以脊髓作用为主。2硬膜外给予舒芬太尼15ug复合罗哌卡因可以改善感觉阻滞效果,静脉给予舒芬太尼7.5ug是老年患者术中镇静的适宜剂量。3硬膜外给予舒芬太尼并不增加局麻药对运动阻滞的程度,有利于术后患者较早运动。4硬膜外和静脉给予小剂量舒芬太尼复合硬膜外麻醉对各组患者的血流动力学及各种不良反应均无明显影响。