研究背景和目的造血干细胞移植(HSCT)尤其是异基因HSCT(allo-HSCT)现广泛应用于血液系统肿瘤或非血液系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血、某些遗传与代谢疾病等治疗,甚至认为allo-HSCT是治愈某些肿瘤和遗传与代谢性疾病的唯一方法。近年来随着造血干细胞移植技术的不断提高,与移植后患者的长期存活及生活质量密切相关的移植晚期并发症越来越引起临床医生的重视。allo-HSCT后肺部并发症的发生率为40-60%,可导致10-40%的相关死亡。随着患者长期生存的延长,迟发性非感染性肺部并发症(late onset non-infectious pulmonary complications,LONIPCs)成为allo-HSCT晚期主要的并发症之一。文献报道LONIPCs的发生率约为3-26%,由于其发生率高且预后差,严重影响allo-HSCT患者生活质量和长期生存,近年来逐渐受到人们的重视。梗阻性细支气管炎(BO)是造血干细胞最为常见的LONIPCs之一,近年来人们从临床的各个角度研究了BO的发病率、危险因素等,但国内少见关于LONIPCs的发生率和危险因素等大宗病例的临床研究,其发病机理仍未能明确阐明,在治疗方面也存在许多亟待解决的问题;尽管有文献报道大环内酯类抗生素可明显改善BO患者的临床症状和提高其肺功能指标,但有关其治疗相关机制文献报道不多,同时国内对BO的研究报道尤为少见,在诊断及治疗上未形成统一的共识。本研究的目的在于通过临床病例总结,进一步阐明接受allo-HSCT后LONIPCs的发病率和危险因素;通过观察经阿奇霉素治疗的BO患者前后肺功能、细胞因子水平的变化,进一步探讨大环内酯类抗生素治疗BO的相关机制;为降低allo-HSCT后晚期并发症的发生,探讨有效的治疗方法,提高患者的生活质量及延长无病生存提供临床指导和理论基础。病例与方法:1.2003年1月-2006年8月南方医院144例接受allo-HSCT并存活超过3个月的患者,统计LONIPCs的发生率,分析其发生的危险因素。其中男性87例,女性57例,中位年龄28.7(10-52)岁。疾病分类:急性髓细胞性白血病(AML)49例,包括:完全缓解(CR)39例,其中第一次CR(CR1)32例,第二次CR(CR2)7例,部分缓解(PR)和未缓解(NR)10例;急性淋巴细胞性白血病(ALL)28例,包括:CR 23例,其中CR1 16例,CR2 7例,PR和NR 5例;慢性髓细胞性白血病(CML)57例,包括:慢性期(CP)49例,加速期(AP)7例,急变期(BP)1例;急性混合细胞白血病(AUL)3例,包括CR 2例,NR 1例;淋巴瘤白血病(LL)3例;骨髓增生异常综合征(MDS)1例,慢性淋巴细胞白血病(CLL)1例,慢性粒-单细胞白血病(CMML)1例。2.2008年1月-2008年12月,在我院随访的6例接受allo-HSCT并诊断为BO的患者,男3例,女3例,中位年龄30(21-41)岁,其中AML 2例,ALL 1例(BCR/ABL阴性),CML-CP 3例;6例患者全部接受allo-外周血干细胞移植。采用阿奇霉素0.5g/d,连用3天,其后0.25g/d×3天/周,连续使用8-12周。如合并cGVHD,加用激素和/或环孢素A(CSA)。阿奇霉素治疗前及疗程结束后,清晨空腹静脉采血,采血当天同时行肺功能检查。静脉血标本离心后血清-20℃保存,采用ELISA方法测量患者血清IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α、TGF-β1水平,IL-4,IL-10,IFN-γ,TNF-α,TGF-β1试剂盒由上海吉泰生物科技有限公司提供。3.统计学分析用SPSS 13.0软件包处理,阿奇霉素治疗前后肺功能变化及IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α、TGF-β1变化采用配对t检验,其余均数比较采用独立样本t检验,率比较采用x~2检验,多因素分析用二分类Logistic回归分析,生存率统计用Kaplan-Meier法。P＜0.05表示差异有显著性意义。结果:1.allo-HSCT后LONIPCs的发生和危险因素分析:1.1 LONIPCs发生情况:144例患者中位随访时间为1149(90-2151)d,其中共有24例被诊断为LONIPCs,其发生率为16.7%,发病中位时间为allo-HSCT后235(116-950)d。合并慢性移植物抗宿主病(cGVHD)者22例,其中广泛性cGVHD者18例,经口服阿奇霉素,如合并cGVHD则加用激素,联合或不联合CsA治疗,19例患者症状好转(其中1例死于原发病复发),5例患者死于呼吸衰竭。1.2 LONIPCs发生的危险因素分析:统计分析患者性别、疾病状态、HLA配型、供受者关系、移植方式、预处理、巨细胞病毒(CMV)-抗原血症、aGVHD和cGVHD等因素与LONIPCs发生的关系。单因素分析结果显示:LONIPCs的发生与CMV抗原血症(P=0.000)、aGVHD(P=0.026)、cGVHD(P=0.002)显著相关,而与其他因素无明显相关性。多因素二分类Logistic回归分析结果显示:LONIPCs发生的危险因素为cGVHD(P=0.004,OR=18.804)和CMV抗原血症(P=0.000,OR=14.376)。1.3患者生存情况:24例LONIPCs患者中死于呼吸衰竭5例,死于原发病复发1例;而无LONIPCs的患者有36例死亡,其中死于原发病复发18例、侵袭性肺部真菌感染9例、cGVHD5例、重症肝炎1例、舌癌1例、颅内出血1例及Even’s综合征1例。Kaplan-Merier生存分析显示:LONIPCs患者的5年无病生存为75.0±8.8%,无LONIPCs的患者5年无病生存为69.8%±4.3%,两组间的差异无统计学意义(P=0.714)。1.4 LONIPCs患者其原发病的复发率明显低于非LONIPCs患者(26/120 vs.1/24,P=0.045);在患有广泛性cGVHD的患者中,LONIPCs患者的原发病复发率明显低于非LONIPCs患者(9/32 vs 1/19,P=0.047)。2.大环内酯类抗生素治疗BO的疗效及相关机理:2.1阿奇霉素对BO患者的疗效和肺功能的影响6例患者经阿奇霉素治疗后,临床症状明显好转5例(83.33%),症状加重(合并真菌感染)1例(16.66%)。阿奇霉素治疗后大多数患者一般情况改善,肺功能明显好转,FEV1治疗后比治疗前平均增加263.33ml(-210-420ml),FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%明显升高,前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2.2 BO患者阿奇霉素治疗前后血清细胞因子的变化阿奇霉素治疗后血清IL-10水平较治疗前显著升高(P=0.029),而IFN-γ水平较治疗前显著降低(P=0.035),治疗前后血清其他细胞因子水平差异无统计学差异。讨论近年来随着造血干细胞移植技术的不断提高,与移植后的长期存活及患者的生活质量密切相关的移植晚期并发症越来越引起临床医生的重视。移植后肺部并发症的发生率高达40%-60%,是allo-HSCT的主要并发症之一,其中LONIPCs的概念由Palmas等在1998首次提出,为移植晚期主要肺部并发症之一,文献报道其发病率为3%-26%,该并发症多危及生命,降低生活质量,患者往往由此直接或间接继发感染而死于进行性的呼吸衰竭。本研究中LONIPCs的发生率为16.7%,与文献报道基本一致。迄今为止,该病的病因尚不明确,文献报道其危险因素包括:cGVHD,疾病晚期,CML,包含马利兰的预处理方案,GVHD预防中CsA的快速减量,移植初期病毒感染,低丙种球蛋白血症等,其中对cGVHD与LONIPCs关系的看法最为一致。本研究表明cGVHD和CMV抗原血症是其发生的主要危险因素。比较LONIPCs和非LONIPC患者的5年总生存情况,其差异无统计学意义。24例LONIPCs患者中死于呼吸衰竭5例,死于原发病复发1例;而无LONIPCs的患者有36例死亡,其中死于原发病复发18例。经统计学分析LONIPCs患者其原发病的复发率明显低于非LONIPCs患者(26/120 vs.1/24,P=0.045);在患有广泛性cGVHD的患者中,LONIPCs患者的原发病复发率明显低于非LONIPCs患者(9/32vs 1/19,P=0.047)。这表明LONIPCs患者可能具有更强的GVL效应。关于BO的治疗,目前尚无循证医学证据证明哪种措施更合理有效,大部分治疗措施只是基于少量的非对照研究和专家的建议。激素及大剂量免疫抑制剂可用于治疗BO,但只有极少数病例有效,尤其对严重BO效果欠佳。大环内酯类抗生素已被证明对改善全细支气管炎预后有显著作用,其有益效应归功于它的抗炎效应而不是抗细菌效应。Khalid M等使用口服阿奇霉素0.5g/d,连用3天,其后0.25g/d×3天/周,连续使用12周,7/8患者FEV1获得明显改善,1/8患者FEV1获得部分改善。Susan G等证实口服阿奇霉素0.25g/d,每周3次,平均13.5周,5/6患者肺功能得到极大改善。本研究使用阿奇霉素治疗BO,5/6患者肺功能明显好转,FEV1治疗后比治疗前平均增加263.33ml(-210-460ml),与国外报道结果相近。IL-10是重要的炎症抑制因子,它能抑制巨噬细胞或单核细胞分泌IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-12和抑制T细胞分泌IFN-γ及IL-2,并通过阻断MHCⅡ类分子和B7分子的表达而减弱T细胞的活性;此外,IL-10还能下调MHCⅠ类分子的表达,并刺激Th2型细胞增殖和B细胞的分化。IFN-γ主要由活化的T细胞和NK细胞分泌,其作用为激活巨噬细胞,促进多种细胞表达MHCⅠ和Ⅱ类分子以及Th0细胞分化为Th1细胞,并抑制Th2细胞增殖。Sugiyama等通过比较克拉仙霉素、阿奇霉素及麦迪霉素对BALB/c雌性小鼠树突样细胞产生细胞因子的影响发现:阿奇霉素可明显提高小鼠IL-10的生成。Tasi等研究发现阿奇霉素通过增加肺组织内的IFN-γ水平,增强巨噬细胞对凋亡中性粒细胞的清楚作用而减轻囊性纤维化小鼠的肺部炎症。我们同样发现BO经阿奇霉素治疗后血清IL-10水平明显升高,但在阿奇霉素治疗后BO患者血清中IFN-γ水平却明显下降,与Tasi等的结果不一致,其原因可能为本研究测定血清IFN-γ,Tasi等测定的是肺组织内的IFN-γ。我们推断阿奇霉素可能主要通过调节细胞因子IL-10和IFN-γ的水平而发挥治疗BO的效应。