随着社会经济发展及社会生活方式的改变,各类交通事故,钝锐器伤时常发生,同时机体伴随的各类创伤也屡见不鲜。作为分隔胸腔与腹腔的解剖屏障—膈肌（diaphragm）,因位置的特殊性,作为全身唯一受伤部位极其罕见,几乎不同程度伴随全身多发伤。Grimes根据自然演变过程将此类创伤分为三个时相:急性创伤相,潜伏相,梗阻、绞窄相。（1）急性创伤相系指创伤之时起到伤势明显恢复时止,此期决定伤势能否恢复通常有合并伤决定;（2）潜伏相与腹腔内器官疝入胸腔有关,此期通常出现胃肠道症状及胸、腹部疼痛等;（3）梗阻、绞窄相以疝入胸腔的腹部器官发生梗阻、缺血、坏死等现象为特征。按Grimes的观点,膈肌损伤（Diaphragmatic injury,DI）只是指膈肌本身出现破裂,而创伤性膈疝（Traumatic diaphragmatic hernia,TDH）指在膈肌破裂的基础上腹部脏器或组织出现了正常解剖位置的移位。我们将Grimes的三个时相概括为疾病进展的两个阶段:DI阶段及TDH阶段。休克、昏迷、大出血等一系列致命性合并伤常分散了对其诊断的注意力,以及对此类创伤规律性特征的模糊把握常造成延迟诊断及漏诊。目前众多专家认为:保持高度警惕心对DI及TDH的诊断是最重要的。然而外科医生警惕心理的形成首要必备的条件是对创伤机制的正确认识以及对此类疾病本质的正确把握。我们对本单位1993年～2008年15年间51例DI及TDH患者的临床资料进行分析,总结DI及TDH的规律性特征,用以指导以后的临床诊治工作。我们在复习文献的过程中发现,虽然有不少临床研究确定的某些因素对DI及TDH预后产生显著的影响,包括年龄、性别、损伤严重度记分（InjuriesSeverity Score,ISS）、输血量、损伤类型,膈肌损伤位置、疾病进展阶段,诊断时机、入院有无休克表现、有无合并伤及术后有无严重并发症等,然而这些因素对DI及TDH死亡率的影响存在很多争议,各家意见不一。目前国内外尚缺乏将针对“影响膈肌损伤及创伤性膈疝预后的相关因素分析”这一临床问题而开展的临床研究综合起来进行定量分析的系统评价。因此,我们首次对可能影响DI及TDH死亡率的相关因素进行Meta分析,以确定这些因素对预后有无影响及影响程度。国内外文献报道术前诊断DI及TDH的准确率一直较低,在影像学诊断领域,传统的X线的诊断能力明显不足。随着高分辨率CT的问世,其诊断DI及TDH的准确性指标陆续有多家研究在报道,目前多数研究认为CT具有较好诊断优势,但各家报道不一,并且有些样本量较少其结果难以完全信服。同样我们首次收集相关文献系统地分析一下CT的诊断价值;同时我们在各种不同影像学征象、不同损伤类型、不同损伤位置等条件下的CT诊断情况,展开了一项关于CT诊断的差异性分析—Meta分析。方法:本研究第一章概述了本文的研究背景及目的,明确了本研究的意义和研究方法。本研究第二章采用回顾性临床研究方法,对1993年～2008年15年间本单位51例DI及TDH患者的临床资料进行分析,总结DI及TDH的规律性特征,并确定影响其术前诊断及死亡的相关因素,用以指导以后的临床诊治工作。本研究第三章,我们对可能影响DI及TDH死亡率的某些可能因素进行Meta分析,这些因素包括:有无严重合并伤、膈肌损伤位置、膈肌损伤类型、疾病进展阶段、术后有无严重并发症、性别、诊断时机、入院有无休克表现等。本研究第四章,我们采用了诊断试验的Meta分析方法系统地分析一下CT的诊断价值,同时我们在各种不同影像学征象、不同损伤类型、不同膈肌损伤位置等条件下,展开了一项关于CT诊断差异性的Meta分析。结果:一、第二章结果:1、开放性损伤25例,闭合性损伤26例;与开放性损伤相比,闭合性损伤组患者年龄较大,疾病多处于膈疝阶段,疝出器官的数量大于1的比例较多,膈肌损伤的直径较大,且术前诊断的人数比例较多。2、X线诊断DI及TDH的灵敏度为48.3%,CT的灵敏度为40%。早期诊断率为86.3%,在早期相关诊断方式中X线诊断比例占22.7%,开胸或开腹探查占72.7%。3、术前诊断率为29.4%,其中X线占术前诊断方式的86.7%;单因素分析提示:ISS、膈肌损伤直径、损伤类型、膈肌损伤位置、入院时有无休克表现、术前X线检查、疾病阶段、院前时间及手术前院内时间等9个指标对术前诊断率的差异有统计学意义。多因素分析提示:术前连续X线检查及损伤类型为闭合性等2个因素是术前诊断的独立预测因素。4、共死亡9例,死亡率为17.6%,死于早期（入院24 h内）失血性休克4例,死于晚期（入院24 h后）术后严重并发症5例,其中严重感染并ARDS 2例、严重感染1例、ARDS 1例、MODS 1例。ISS＞22、年龄＞40岁、输血量≥1400ml、入院有休克表现、入院收缩压≤80mmHg、术后有严重并发症、脾脏损伤≥Ⅲ级等对DI及TDH预后的差异有统计学意义。其中输血量≥1400ml和脾脏损伤≥Ⅲ级是死亡的独立预测因素。二、第三章结果:根据拟定的纳入和排除标准共收集到的150篇文献,从中选择出能够回答本研究问题的文献共17篇,纳入17项研究包括1535例DI及TDH患者。分析的研究变量为:有无严重合并伤、膈肌损伤位置、膈肌损伤类型、疾病进展阶段、术后有无严重并发症、性别、诊断时机、入院有无休克表现等。1、严重合并伤对DI及TDH预后的影响纳入11项回顾性研究共计1224例患者,其中严重合并伤组1083例,无严重合并伤组141例。共死亡261例,其中严重合并伤组死亡252例,无严重合并伤组死亡9例。平均死亡率为21.3%。Meta分析结果显示:有严重合并伤与无严重合并伤比较对死亡结局的OR_合并为3.36（95%CI:1.81～6.24,P=0.0001）;同质性检验显示异质性不显著（P=0.69）。应用固定效应模型进行合成。漏斗图显示存在发表偏倚。2、损伤类型对DI及TDH预后的影响纳入9项回顾性研究共计1194例患者,其中开放损伤组852例,闭合性损伤组342例。共死亡256例,其中开放损伤组死亡175例,闭合性损伤组死亡81例。平均死亡率为21.4%。Meta分析结果显示:开放性损伤与闭合性损伤比较对死亡结局的OR_合并为0.62（95%CI:0.27～1.41,P=0.25）;同质性检验显示异质性较大（I²=60.6%P=0.009）。应用随机效应模型进行合成。漏斗图显示基本无发表偏倚。3、损伤位置对DI及TDH预后的影响纳入7项回顾性研究共计949例患者,其中左侧损伤组619例,右侧损伤组330例。共死亡173例,其中左侧损伤组死亡105例,右侧损伤组死亡68例。平均死亡率为18.2%。Meta分析结果显示:左侧损伤与右侧损伤比较对死亡结局的OR_合并为0.76（95%CI:0.54～1.07,P=0.11）;同质性检验显示异质性较小（I²=5.0%,P=0.39）。应用固定效应模型进行合成。漏斗图显示存在一定发表偏倚。4疾病进展阶段对DI及TDH预后的影响纳入3项回顾性研究共计190例患者,其中DI组63例,TDH组127例。共死亡37例,其中DI组死亡12例,TDH组死亡25例。平均死亡率为19.5%。Meta分析结果显示:DI与TDH比较对死亡结局的OR_合并为0.98（95%CI:0.46～1.10,P=0.98）;同质性检验显示同质性较好（I²=0%,P=0.82）。应用固定效应模型进行合成。5、术后严重并发症对DI及TDH预后的影响纳入7项回顾性研究共计369例患者,其中严重并发症组159例,无严重并发症组210例。共死亡33例,其中严重并发症组死亡28例,无严重并发症组组死亡5例。平均死亡率为8.9%。Meta分析结果显示:有严重并发症与无严重并发症进行比较对死亡结局的OR_合并为5.23（95%CI:2.22～12.28,P=0.0001）;同质性检验显示异质性不显著（P=0.28）。应用固定效应模型进行合成。漏斗图显示基本无发表偏倚。6、性别对DI及TDH预后的影响纳入5项回顾性研究共计232例患者,其中男性组176例,女性组210例。共死亡48例,其中男性组死亡33例,女性组死亡15例。平均死亡率为20.7%。Meta分析结果显示:男性与女性比较对死亡结局的OR_合并。为0.66（95%CI:0.33～1.33,P=0.26）;同质性检验显示异质性不显著（P=0.91）。应用固定效应模型进行合成。漏斗图显示基本无发表偏倚。7、诊断时机对DI及TDH预后的影响纳入5项回顾性研究共计224例患者,其中早期诊断组199例,延迟诊断组25例。共死亡34例,其中早期诊断组组死亡33例,延迟诊断组组死亡1例。平均死亡率为15.2%。Meta分析结果显示:早期诊断与延迟诊断比较对死亡结局的OR_合并为1.87（95%CI:0.54～6.48,P=0.32）;同质性检验显示异质性不显著（P=0.86）。应用固定效应模型进行合成。漏斗图显示存在一定发表偏倚。8、入院休克表现对DI及TDH预后的影响纳入4项回顾性研究共计215例患者,其中有休克表现组64例,无休克表现组151例。共死亡36例,其中有休克表现组死亡26例,无休克表现组死亡10例。平均死亡率为16.7%。Meta分析结果显示:入院有休克表现与无休克表现进行比较对死亡结局的OR_合并为13.00（95%CI:3.25～52.02,P=0.0003）;同质性检验显示异质性不显著（P=0.16）。可应用随机效应模型进行合成。三、第四章结果:第一节结果:共检索出相关文献1191篇,最后纳入8篇文献。共参与研究对象728例。8项研究的合并诊断比值比（DOR）为45.74（95%CI 23.39～89.44）,各研究间异质性较小（P=0.25,I²=22.1%）。8项研究的合并灵敏度为0.82（95%CI0.78～0.86）,各研究间有中度异质性（P=0.169,I²=32.5%）;合并特异度为0.92（95%CI 0.89～0.95）,存在高度异质性（P=0,I²=82%）;各指标间异质性差异较大,全部采用随机效应模型对准确性指标进行汇总处理。第二节结果:1、膈肌缺损征像的CT诊断价值Meta分析结果显示:膈肌缺损征像诊断的OR_合并为30.51（95%CI:13.86～67.17,P=0.00001）;异质性检验显示同质性较好（P=0.77）,应用固定效应模型进行拟合。漏斗图显示无发表偏倚。诊断试验的Meta分析显示:合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为79%及41.5%,异质性较大采用随机效应模型拟合。膈肌缺损征像诊断的灵敏度及特异度为64%（95%CI:0.53～0.73）及95%（95%CI:0.91～0.97）。2、胸内疝入脏器征像的CT诊断价值Meta分析结果显示:胸内疝入脏器征诊断的OR_合并为65.07（95%CI:8.43～502.36,P=0.0001）;异质性检验显示异质性较大（P=0.01）,应用随机效应模型进行拟合。诊断试验的Meta分析显示:合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为92.7%及70.6%,异质性较大采用随机效应模型拟合。胸内疝入脏器征像诊断的灵敏度及特异度为60%（95%CI:0.50～0.71）及98%（95%CI:0.95～0.98）。3、项圈征像的CT表现的诊断价值Meta分析结果显示:项圈征诊断的OR_合并为41.95（95%CI:10.99～160.11,P=0.00001）;异质性检验显示同质性较好（P=0.40）,应用固定效应模型进行拟合。漏斗图提示存在发表偏倚。诊断试验的Meta分析显示:合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为73.4%及0%,合并灵敏度的异质性较大采用随机效应模型拟合。项圈征像诊断的灵敏度及特异度为42%（95%CI:0.31～0.53）及100%（95%CI:0.99～1.00）。4、内脏依靠征像的CT诊断价值Meta分析结果显示:内脏依靠征诊断的OR_合并为42.03（95%CI:0.97～1826.57,P=0.05）;异质性检验显示异质性较大（P＜0.00001）,应用随机效应模型进行拟合。诊断试验的Meta分析显示:合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为43.9%及95.8%,异质性较大采用随机效应模型拟合。内脏依靠征像诊断的灵敏度及特异度为60%（95%CI:0.47～0.72）及94%（95%CI:0.91～0.97）。5、膈肌节段性增厚征像的CT诊断价值Meta分析结果显示:膈肌节段性增厚征诊断的OR_合并为12.42（95%CI:1.42～108.95,P=0.02）;异质性检验显示异质性较大（P=0.005）,应用随机效应模型进行拟合。诊断试验的Meta分析显示:合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为1.4%及82.0%,合并特异度异质性较大采用随机效应模型拟合。膈肌节段性增厚征像诊断的灵敏度及特异度为46%（95%CI:0.32～0.61）及82%（95%CI:0.90～0.97）。6、CT对膈肌左侧损伤及右侧损伤的诊断价值比较Meta分析结果显示:CT对膈肌左侧损伤的诊断的OR_合并为125.67（95%CI:46.55～339.28,P＜0.00001）,CT对膈肌右侧损伤的诊断的OR_合并为27.02（95%CI:8.65～84.39,P＜0.00001）;异质性检验显示异质性较小（P=0.84及0.23）,应用固定效应模型进行拟合。诊断试验的Meta分析显示:CT对膈肌左侧损伤的合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为1.7%及49.8%,采用随机效应模型拟合;CT对膈肌右侧损伤的合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为0.0%及68.6%,采用随机效应模型拟合。CT对膈肌左侧损伤诊断的灵敏度及特异度为97%（95%CI:0.94～0.99）及96%（95%CI:0.94～0.98）;CT对膈肌右侧损伤诊断的灵敏度及特异度为74%（95%CI:0.57～0.88）及97%（95%CI:0.94～0.99）。Meta分析结果显示:CT对膈肌左右侧损伤的诊断的OR_合并3.27（95%CI:0.96～11.23,P=0.06）;异质性检验显示异质性较小（P=0.32）,应用固定效应模型进行拟合。漏斗图提示存在发表偏倚。7、CT对闭合性损伤及开放性损伤的诊断价值比较Meta分析结果显示:CT对闭合性损伤的诊断的OR_合并为68.69（95%CI:25.24～186.97,P＜0.00001）,CT对开放损伤的诊断的OR_合并为77.27（95%CI:31.29～190.82,P＜0.00001）;异质性检验显示异质性较小（P=0.34及0.29）,应用固定效应模型进行拟合。诊断试验的Meta分析显示:CT对闭合性损伤的合并灵敏度及特异度的异质检验显示I²为52.5%及56.5%,采用随机效应模型拟合;CT对开放损伤的合并灵敏度及特异度的异质性检验显示I²为61.5%及79.9%,采用随机效应模型拟合。CT对闭合性损伤的诊断的灵敏度及特异度为80%（95%CI:0.70～0.88）及95%（95%CI:0.92～0.97）;CT对开放损伤的诊断的灵敏度及特异度为85%（95%CI:0.77～0.91）及94%（95%CI:0.89～0.97）。结论:1、在掌握DI及TDH规律性特征的基础上保持高度警惕心理,仔细评估患者受伤机制及伤情。为避免漏诊,在无急诊手术指征情况下,术前多次X线检查可明显提高术前诊断率;如需急诊手术,术中仔细探查尤为重要。2、术前连续X线检查及损伤类型为闭合性等2个因素是术前诊断的独立预测因素。X线诊断能力的提高依赖于:（1）术前时间允许多次检查;（2）以较多的胸腔内疝入器官或组织为影像学基础。3、术前严重合并伤及术后严重并发症是DI及TDH患者死亡的直接原因,ISS、年龄、输血量、入院休克表现、入院收缩压、术后严重并发症、脾脏损伤等级对DI及TDH预后的差异有统计学意义。临床上应充分重视上述指标,采取积极的应对措施可降低死亡率。4、Meta分析结果显示:严重合并伤、术后严重并发症、入院休克表现等为DT及TDH患者预后的危险因素,而膈肌损伤位置、膈肌损伤类型、疾病进展阶段、性别、诊断时机等不构成患者死亡的危险因素。对患者术前有严重合并伤、入院有休克表现、术后有严重并发症等情况,应警惕其死亡的可能,临床上要予以足够的重视。5、Meta分析结果显示:CT可以作为DT及TDH的一种相对可靠而稳定的无创性检测工具,CT在不同影像学征象（膈肌缺损征、胸内疝入脏器征、项圈征、内脏依靠征、膈肌节段性增厚征）均显示了较好的诊断价值,临床上应综合利用上述影像学特征,以提高诊断率。相对于右侧膈肌损伤,CT在左侧膈肌损伤诊断上没有显示出更高的诊断优势。CT对闭合性损伤及开放性损伤的诊断价值差异不大。6.Meta分析通过对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,增大样本含量,提高统计学检验效能,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。7.本研究的结果有利于在今后的临床工作中对DI及TDH患者进行全面、系统的评估,有利于对患者的诊断及预后进行更准确的判断;为相关处理措施提供一些理论基础,有利于改善治疗效果。因此,本研究对今后的临床工作具有一定的指导意义。