冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病(coronary artery disease，CAD)已经成为全球范围内导致人类死亡的主要原因。在我国这个发展中国家，随着社会经济水平的进步、生活水平的提高，饮食结构的不合理，工作压力大等因素，导致冠心病的发病率、致残率及致死率逐年增高，甚至已经超过许多发达国家。虽然冠状动脉造影被公认为是诊断冠心病的“金标准”。但冠脉造影属于有创检查，患者需要住院，并发症风险大，费用高，可重复性低，而且受到设备及专业人员的限制，在我国的基层医院很难普及开展，在实际的临床应用中仍受限。多层螺旋CT(Multislice Computerized Tomography，MSCT)的出现及技术的不断发展，其诊断冠心病的精确性也显著提高，MSCT尤其是64排以上及更宽探测器范围的螺旋CT的空间和时间分辨率得到了显著的提高，MSCT诊断冠心病具有极高的阴性预测值(≥95％)能够作为一个真实可靠的诊断工具排除疑似冠心病的患者，从而减少了不必要的冠脉造影。MSCT是无创的检查，患者不需要住院，并发症少，费用低，重复性高，所以MSCT冠脉呈像技术逐渐成为诊断冠心病无创检查的重要手段。　　大量的临床研究已经证实他汀类药物是冠心病的一级及二级预防的基石。一些研究也显示冠状动脉斑块体积(coronary artery plaque volume，CAPV)的退缩可能与心血管事件获益的发生是密切相关的。一系列的血管内超声(intravascular ultrasound， IVUS)的研究发现通过强化他汀降脂治疗能够实现CAPV的退缩。但不能否认的是，在临床试验中他汀类药物的使用依从性高，这也许源于临床试验中严格的入选标准，药物的供应和对入选人群的密切的监管。而在临床实际中，他汀类药物应用的中断率却显著的高于那些临床试验。　　他汀类药物的停药率在一般人群中约为30％，一些研究发现在开始他汀类药物处方的第一年中他汀的中断率甚至可以高达40％-75％，这种现象与他汀类药物的种类无关。实际上，他汀类药物的心血管获益主要依赖于他汀使用的依从性高低。中断他汀可能与不良心血管事件的发生是密切相关联的。中断他汀类药物的治疗引起的不良事件的发生甚至比从未服用过他汀类药物的人群更严重。先前的研究已经发现了不同的他汀治疗方式将会对心血管事件的发生产生重要的影响，也证实了他汀类药物的降脂治疗能实现CAPV的退缩。但绝大多数这些研究调查都是在发达国家开展的，在中国这个发展中国家与那些发达国家相比，他汀类药物使用的依从性也许更差，不良心血管事件的发生率也许更高。最重要的是关于他汀类药物的不同应用方式（包括中断，间断及持续用药）对CAPV退缩的影响尚不清楚。因此，本研究的第一部分内容的主要目的是评估了不同的他汀类药物的应用方式对CAPV退缩的影响;其次也观察了不同的他汀类药物的应用方式与临床结局之问的关系。　　冠心病的成因错综复杂，是多种危险因素相互作用的结果。现已知的冠心病危险因素已达200多种。常见的传统的冠心病危险因素包括有:性别、年龄、家族史（不可调节），吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常（可调节）。积极控制这些可调节传统的危险因素是防治冠心病的重要临床实践指南。虽然冠心病非传统的危险因素及基因特征在发现动脉硬化发生发展的新通路上也是非常重要的，但相比传统的危险因素而言，它们的应用在很大程度上是受限的。大量的流行病学研究证实了积极控制这些传统的危险因素是冠心病的一级、二级预防中基石。　　虽然这些危险因素能预测冠心病的发生，但我们并不十分清楚它们在冠状动脉粥样硬化病变的发生发展中起到的具体作用。众所周知，冠状动脉粥样硬化斑块破裂是引起恶性心血管事件发生的最主要原因，其中斑块的大小并不是最重要的因素，斑块的性质才是决定斑块稳定性的最重要条件。但这些危险因素在不同的斑块性质中扮演什么角色还缺少研究证实。　　研究已经证实外周动脉硬化与心血管事件之间的关系是密切相关的。臂踝脉搏传导速度(brachial-ankle Pulse wave velocity，baPWV)能提示动脉硬化并且是血管损伤的标记物。踝臂指数(ankle-brachial index， ABI)是踝臂收缩压的比值，是外周动脉疾病的一个指标。外周动脉的损伤常常提示着冠状动脉疾病的发生。有研究已经证实了baPWV及ABI能够作为冠心病的非传统危险因素来预测心血管事件的发生。但通过对外周动脉的评估来预测冠状动脉粥样硬化斑块的病变情况的研究尚缺乏。　　本研究的第二部分是一个大规模的横断面研究，不但进一步验证了冠心病传统危险因素对斑块病变程度及性质的影响，而且也评估了外周动脉病变对冠状动脉病变的影响。本部分将详细的阐明本研究人群的传统冠心病的危险因素及外周动脉病变对冠状动脉粥样硬化斑块的程度及性质的影响作用，将对人群冠心病的防治起到非常重要的指导作用。　　本研究中对冠状动脉粥样硬化的评估是均是采用256排CT展开的，256排CT进一步缩短了扫描时间提高了获得图像的质量，同时减少了放射线剂量。冠脉CT作为一种无创性检查工具不但能对冠状动脉病变进行定量分析，还能对斑块性质进行分析（钙化、非钙化、混合）。冠脉造影虽然是诊断冠心病的金标准，但它不能判断冠脉病变的性质，而且本研究的人群更适宜应用冠脉CT来评估病变。因此本研究将应用256排CT评估了不同的他汀类药物的应用方式对冠状动脉斑块体积变化及临床结局的影响及冠心病传统危险因素及外周动脉损伤指标对冠状动脉病变程度及性质的影响。　　目的：　　本试验研究设计分为两大部分:　　第一部分:评估不同的他汀应用方式对冠状动脉斑块病变及临床结局的影响　　第二部分:评估了冠心病传统危险因素及外周动脉损伤指标对冠状动脉病变程度及性质的影响。　　方法：　　一、第一部分研究:　　(一)研究方法　　本研究临床部分为前瞻性临床观察研究。　　1、研究对象:　　共连续选取两次行256排冠脉CT(coronary computed tomographicangiography，CCTA)及钙化积分(coronary artery calcium score，CACS)检测的100名患者。在CCTA检查后，所有患者收到了他汀的处方并服用他汀。患者在随访结束时再次行CCTA及CACS检测。　　记录患者的基线情况、两次冠脉病变及血脂情况、随访药物使用情况及不良事件的发生情况。　　2、研究分组:　　所有入选患者根据随访期间他汀的应用方式分为三组（GroupⅠ，中断用药组，n=32; GroupⅡ，间断用药组，n=39; GroupⅢ，持续用药组，n=29）　　(二)研究终点　　主要终点事件:最重5mm处斑块体积变化率。　　次要终点事件:斑块体积变化率，主要不良的心血管事件及因心血管事件再入院的发生率。　　二、第二部分研究:　　(一)研究方法　　本研究临床部分为横断面临床观察研究。　　1、研究对象:　　本研究入选人群为无已知CAD疑似CAD的患者需要进行CCTA检查及CACS检测进一步明确诊疗的患者。共3752名患者入选。收集患者的一般情况、疾病史、血生化检查、baPWV及ABI。　　记录患者的冠状动脉病变程度（显著狭窄，多支病变，高CACS）及病变性质（钙化斑块，非钙化斑块，混合斑块）。　　(二)研究终点　　观察本研究中的危险因素与冠状动脉病变程度（显著狭窄，多支病变，高CACS）及病变性质（钙化斑块，非钙化斑块，混合斑块）的关系。　　三、统计学分析　　应用SPSS15.0统计软件。数据应用均数±标准差或者百分数表示。均数间的比较用方差检验，组间比较采用x2检验。与终点事件相关分析应用Logistic回归模型。线性相关分析检测不同的他汀应用方式与CAPV变化之间的关系。生存曲线分析无事件的发生率。P＜0.05差异有统计学意义。　　结果：　　一、第一部分研究:　　最重5mm处斑块体积在基线时三组间无显著差别，但在随访结束时最重5mm处斑块体积的变化及变化率在GroupⅢ与其他两组相比发生显著的退缩(均P≤0.001)。仅在GroupⅢ中最重5mm处斑块体积变化的百分率与低密度脂蛋白变化的百分率呈正相关(R=0.362，P=0013)。调整其他混杂因素后，他汀停药(OR:28.28，95％CI:1.208-662.50，P=0.038)及他汀持续用药(OR:0.026，95％CI:0.003-0.212,P=0.001)分别是最重5mm处斑块体积进展的危险因素及保护因素，而他汀间断用药则不是最重5mm处斑块体积进展的独立预测因素。三组间的不良事件的发生率未见显著差别。　　二、第二部分研究:　　年龄是显著狭窄、多支病变及高CACS的独立危险因素（均P＜0.001），而男性仅是显著狭窄的独立危险因素(p=0.039)。年龄是钙化、非钙化及混合斑块的独立危险因素（均P＜0.001），男性是钙化及非钙化斑块的独立危险因素(均P＜0.01)。年龄＜45岁及年龄46-54岁的女性患者是冠脉病变程度及性质的独立保护因素（均P＜0.01）。当女性人群年龄≥65岁后女性也成为了所有冠脉病变情况的独立危险因素（均P＜0.001）。糖尿病、高血压、吸烟是冠脉显著狭窄、多支病变及高CACS的危险因素，而HDL-C是保护因素（均P＜0.05）。糖尿病、高血压、吸烟、LDL-C是冠脉钙化斑块及混合斑块的显著危险因素（均P＜0.05）。体重指数、高血压、吸烟是冠脉非钙化斑块的显著危险因素（均P＜0.01），HDL-C是非钙化斑块及混合斑块的显著保护因素（均P＜0.01）。baPWV是冠脉显著狭窄及多支病变的显著危险因素（均P＜0.05）。baPWV是冠脉非钙化及混合斑块的显著危险因素（均P＜0.05）;而ABI对冠脉斑块性质未见显著影响。　　结论：　　1.非钙化及混合斑块的体积变化与他汀应用的方式是显著相关的。　　2.在中断及间断他汀治疗方式下斑块体积变化百分比与LDL-C变化百分比没有显著联系，只有在持续他汀应用的条件下，LDL-C的降低能实现斑块体积的退缩。　　3.持续他汀治疗是斑块进展的独立保护因素，中断他汀治疗是危险因素。但间断他汀治疗对于斑块的进展无显著影响。　　4.年龄，糖尿病、高血压及吸烟是冠脉病变程度及性质的显著危险因素;　　5.男性是冠脉显著狭窄、钙化及非钙化斑块的显著危险因素，女性在随着年龄增长将从冠脉病变程度及性质的显著保护因素转变为显著的危险因素;　　6.体重指数是非钙化斑块的显著危险因素;　　7.HDL-C是冠脉病变程度及非钙化、混合斑块的显著保护因素，LDL-C是钙化及混合斑块的显著危险因素;　　8.baPWV是冠脉显著狭窄、多支病变和非钙化、混合斑块的的显著危险因素。