目的:剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宫产术后的远期并发症,可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡。CSP临床上治疗方案较多,目前临床上虽有相关专家共识,但尚无统一指南。宫腔镜手术作为一种微创手术方法,近年来在CSP中的治疗应用越来越受到重视,但现有的一些研究病例样本量较小,有效性与安全性尚未完全明确。临床上以早孕期CSP患者多见,尤其是孕10周内。本研究通过回顾性分析521例CSP患者的一般临床资料和治疗结局,探讨宫腔镜手术治疗孕周≤10周CSP患者的有效性及安全性,以期为此类患者选择合理的临床治疗方案提供理论依据。方法:研究对象收集2018年1月1日至2019年6月30日在浙江大学医学院附属妇产科医院收治并确诊为CSP、资料完整的患者521例,分为超声监视下宫腔镜手术组(研究组,A组)和超声监视下刮宫术组(对照组,B组)。根据术前有无联合子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization,UAE),研究组又分为A1组(超声监视下宫腔镜组)、A2组(超声监视下宫腔镜联合UAE组),对照组又分为B1组(超声监视下刮宫术组)、B2组(超声监视下刮宫术联合UAE组)。A1组、A2组、B1组及B2组各组的病例数分别为112例、47例、263例及99例。观察指标(1)一般资料:年龄、孕龄、孕次、产次、剖宫产次数、距前次剖宫产时间。(2)临床症状:术前有无阴道流血、术前有无腹痛。(3)术前辅助检查指标:血红蛋白浓度、血β-h CG水平、孕囊最大直径、有无胎心搏动、CSP超声分型,孕囊周边血流信号。(4)手术成功率:术后血β-h CG水平持续下降至正常、子宫瘢痕处病灶包块消失且期间不需要手术或药物补救治疗视为手术成功。术中出现难以控制的大出血或子宫穿孔等需中转腹部手术者、或术后血β-h CG下降不满意(血β-h CG每周下降幅度<15%,或下降至某个水平波动,结合临床需补救治疗者)或子宫瘢痕处病灶包块持续存在需补救治疗者,视为手术失败。(5)治疗有效性指标:(1)术后血β-h CG下降幅度;(2)术后血β-h CG降至正常时间;(3)复查超声病灶包块消失时间;(4)术后阴道流血持续时间。(6)治疗安全性指标:(1)术中出血量;(2)术后感染率;(3)子宫穿孔率;(4)子宫切除率;(5)输血率;(6)月经是否复潮(有无子宫颈、子宫腔粘连致闭经等情况);(7)宫腔镜手术特有并发症:主要包括过度水化综合征、气体栓塞等;(8)UAE严重并发症:主要包括膀胱坏死、输尿管损伤、肺栓塞等。(7)其他指标(1)住院时间;(2)住院费用。统计学方法采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。对于两组间计量资料比较,先对各组数据进行正态分布检验(Kol Mogorov-Smirnov One-Sample Test)及方差齐性检验(Levene’s Test)。如符合正态分布及方差齐,采用独立样本t检验,各组结果以平均数±标准差(?x±s)表示;如不符合,则采用非参数检验(Mann-Whitney U Test),各组结果采用中位数、极小值、极大值表示。对于分类变量采用卡方检验(χ~2 Test),各组结果以百分比、例数表示。当P<0.05时为差异有统计学意义。结果:一般资料比较(1)A1组与B1组:两组患者年龄、孕龄、孕次、产次、剖宫产次数、距前次剖宫产时间等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)A2组与B2组:两组患者年龄、孕龄、孕次、产次、剖宫产次数、距前次剖宫产时间等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。临床症状比较(1)A1组与B1组:两组患者术前有无阴道流血、腹痛、阴道流血伴腹痛及无上述症状等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)A2组与B2组:两组患者术前有无阴道流血、腹痛、阴道流血伴腹痛及无上述症状等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。术前辅助检查指标比较(1)A1组与B1组:(1)两组患者术前血红蛋白浓度、血β-h CG水平、孕囊最大直径、有无胎心搏动、孕囊周边血流信号丰富程度等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)A1组、B1组I型患者的比率分别为11.6%、31.6%,A1组I型患者的比率低于B1组,差异有统计学意义(P<0.05);A1组、B1组II型患者的比率分别为59.8%、55.5%,组间比较差异无统计学意义(P>0.05);A1组、B1组III型患者的比率分别为28.6%、12.9%,A1组III型患者的比率高于B1组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)A2组与B2组:(1)两组患者术前血红蛋白浓度、血β-h CG水平、孕囊最大直径、有无胎心搏动、超声分型等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)两组患者孕囊周边血流信号均丰富。手术成功率比较(1)A1组与B1组:两组患者手术成功率分别为98.2%、97.3%,A1组手术成功率高于B1组,两组差异无统计学意义(P>0.05)。(2)A2组与B2组:两组患者手术成功率分别为100.0%、98.0%,A2组手术成功率高于B2组,两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗有效性指标比较(1)A1组与B1组:(1)两组患者术后血β-h CG下降幅度、术后阴道流血持续时间等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)A1组、B1组患者血β-h CG降至正常时间的中位数分别为21日、28日,A1组血β-h CG降至正常时间少于B1组,差异有统计学意义(P<0.01)。(3)A1组、B1组患者术后病灶包块消失时间分别为11.63±16.98日、22.32±18.51日,A1组病灶包块消失时间少于B1组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)A2组与B2组:两组患者术后血β-h CG下降幅度、术后血β-h CG降至正常时间、术后复查超声病灶包块消失时间及术后阴道流血持续时间等指标,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗安全性指标比较(1)A1组与B1组:(1)两组患者术中出血量中位数分别20ml和10ml,A1组术中出血量较B1组多,差异有统计学意义(P<0.01)。(2)两组患者术后感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)两组患者均未出现子宫穿孔、子宫切除、输血等情况。(4)两组患者术后月经复潮,未发生因子宫颈、子宫腔粘连致闭经等情况。(5)A1组患者均未发生宫腔镜手术特有并发症(过度水化综合征、气体栓塞等)。(2)A2组与B2组:(1)两组患者术中出血量、术后感染率等指标,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)两组患者均未出现子宫穿孔、子宫切除、输血、以及UAE导致的严重并发症(膀胱坏死、输尿管损伤、肺栓塞等)等情况。(3)两组患者术后月经复潮,未发生因子宫颈、子宫腔粘连致闭经等情况。(4)A2组患者均未发生宫腔镜手术特有并发症(过度水化综合征、气体栓塞等)。其他指标比较(1)A1组与B1组:(1)A1组、B1组患者住院时间分别为4.54±1.21日、3.65±1.14日,A1组住院时间较B1组长,差异有统计学意义(P<0.01)。(2)A1组、B1组患者住院费用的中位数分别为5327.69元和2874.10元,A1组住院费用较B1组高,差异有统计学意义(P<0.01)。(2)A2组与B2组:(1)A2组、B2组患者住院时间分别为5.77±1.45日、5.94±1.80日,差异无统计学意义(P>0.05)。(2)A2组、B2组患者住院费用的中位数分别为15118.85元和12818.87元,A2组较B2组高,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:当符合本研究纳入标准、排除标准时:(1)宫腔镜治疗CSP是有效且安全的。(2)未联合UAE时,CSP患者采用宫腔镜治疗,血β-h CG降至正常时间、术后病灶消失时间均少于刮宫术组。当不考虑住院费用时,优选宫腔镜手术。(3)联合UAE时,CSP患者采用宫腔镜手术或刮宫术治疗,两者疗效相当。