一、研究背景随着现代医学的发展,骨髓炎的治疗技术得到了极大的进步,治疗理念也产生了很大的变化,骨髓炎的治疗效果相比之前也有了显著的进步,但是,在临床实践中,骨髓炎病情复杂,治疗周期长,容易复发,致残率高,给患者造成了极大的经济和精神负担。骨髓炎的治疗依然是临床医师需要进一步深入研究的一个难点。临床上处理骨髓炎的一般步骤是清创、稳定患肢、填塞死腔、覆盖创面。同时还需要进行细菌培养选用敏感抗生素进行抗感染治疗。必要时还要重建肢体功能,如利用骨延长技术重建大段骨缺损等。清创是骨髓炎治疗的一个必要步骤,对大部分骨髓炎而言,清创后不仅遗留骨缺损,同时还会伴随软组织缺损。临床上处理骨缺损的常用方法有自体骨移植、人工骨移植、Ilizarov技术等。对于软组织缺损多采用皮瓣覆盖。但是对于局部软组织条件欠佳造成皮瓣手术难度极大甚至无法进行皮瓣手术,或者皮瓣手术失败之后依然遗留骨和软组织缺损的患者而言,临床上可供选择的治疗方法并不多。开放植骨为上述困境开辟了一条新的蹊径。然而开放植骨手术创面愈合时间长,住院周期长,患者回归工作和社会的时间较长,急需进一步改进。负压引流技术诞生以后,部分学者进行了一些有益的探索,但是其理论基础和临床经验需要进一步的完善,手术的具体方式也需要进一步改进。我们查阅文献并根据临床经验提出负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮治疗慢性骨髓炎的设想。本研究拟通过动物实验对移植骨的骨细胞活力和再血管化水平,创面的愈合时间分组进行观察和总结,并将改进的技术应用于临床上慢性创伤后骨髓炎的患者,对其手术效果进行观察和总结。二、研究目的1、通过动物实验研究松质骨移植换药组(A组)、负压封闭松质骨移植组(B组)、负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组(C组)移植骨的骨细胞活力、再血管化水平和创面愈合时间,比较三种手术方式治疗皮肤软组织合并骨缺损的疗效。2、通过分析临床病例,研究并总结负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮治疗慢性骨髓炎的临床疗效。三、研究方法1、新西兰白兔共60只,随机分为3组,腹腔注射麻醉后制作软组织联合骨缺损模型。20只实验动物于右后肢行松质骨移植手术,术后创面常规换药;20只实验动物于右后肢行松质骨移植手术,术后创面负压封闭引流,第4天更换1次负压敷料,共吸引7天;20只实验动物于右后肢行松质骨移植并Ⅰ期植皮手术,术后创面负压封闭引流,第4天更换1次负压敷料,共吸引7天。分别在术后1周,2周,4周,8-2-周时行x线检查,并在每个时间点各处死5只动物,取移植松质骨标本制成细胞悬液和石蜡切片,细胞悬液行台盼兰染色,观察比较活细胞率的差异;将上述石蜡切片分别进行he染色和cd34抗体免疫组化染色,光学显微镜观察染色后的切片,定量分析各组的微血管密度(mvd)。2、除了在1周、2周时随机处死的实验动物之外,对各组生存时间4周以上的实验动物(每组10只)的创面进行观察并记录创面彻底闭合的时间然后对结果作统计分析(创面设计面积小,预实验发现每个组的创面愈合时间不超过4周)。3、采用回顾性分析的研究方法,收集2011年2月至2013年8月济南军区总医院收治的创伤后骨髓炎患者35例,实施负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮的患者16例(试验组),实施负压封闭松质骨移植手术的患者19例(对照组),分别对两组患者的性别、年龄、病程、骨髓炎分型、出血量、手术时间、植骨量、创面大小,创面愈合时间,骨愈合时间等方面进行统计分析。四、结果1、术后1周,x线显示骨折线清晰,未见骨痂形成。术后2周,x线表现为骨折线较前变得模糊,可见少量骨痂形成。术后4周,x线显示骨折线基本消失,大量骨痂形成。术后8周,x线显示未见骨折线,骨痂开始塑性。松质骨移植换药组创面愈合时间为(21.8±2.7)d,负压封闭松质骨移植组创面愈合时间为(18.6±2.2)d,负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组(16.5±2.0)d。方差分析显示各组间均数不全相等,差异有统计学意义,且snk-q检验任意两组间均数的差异均有统计学意义。其中,植皮无明显坏死11例,部分坏死4例,完全坏死的5例。皮片坏死后创面经痂下愈合。2、术后1周时,检测的活细胞率a组为(16.6±2.1)%,b组为(24±2.2)%,c组为(24.4±2.1)%。方差分析结果显示各组间活细胞率的差异有统计学意义,snk-q检验结果显示a组与b组、a组与c组的差异均有统计学意义,b组与c组的差异无统计学意义。术后2周时,检测的活细胞率a组为(19.8±1.6)%,b组为(30.6±2.5)%,c组为(31.8±4.3)%。方差分析结果显示各组间活细胞率的差异有统计学意义,snk-q检验结果显示a组与b组、a组与c组的差异均有统计学意义,b组与c组的差异无统计学意义。术后4周时,检测的活细胞率a组为(25.2±3.7)%,b组为(37.6±4.3)%,c组为(46.2±5.2)%。方差分析结果显示各组间活细胞率的差异有统计学意义,snk-q检验结果显示任意两组间的差异均有统计学意义。术后8周时,检测的活细胞率a组为(49.2±4.1)%,b组为(68.2±6.8)%,c组为(73.4±4.6)%。方差分析结果显示各组间活细胞率的差异有统计学意义,snk-q检验结果显示a组与b组、a组与c组的差异均有统计学意义,b组与c组的差异无统计学意义。3、术后1周,松质骨移植换药组微血管密度7.8±1.9,负压封闭松质骨移植组14.8±2.6,负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组16.0±2.2。各组间微血管的密度差异有统计学意义,松质骨移植换药组和负压封闭松质骨移植组的差异有统计学意义,松质骨移植换药组和负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组的差异有统计学意义,负压封闭松质骨移植组和负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组的差异无统计学意义。术后2周,松质骨移植换药组微血管密度16.2±1.9,负压封闭松质骨移植组26.2±2.4,负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组28.6±3.4。各组间微血管的密度差异有统计学意义,松质骨移植换药组和负压封闭松质骨移植组的差异有统计学意义,松质骨移植换药组和负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组的差异有统计学意义,负压封闭松质骨移植组和负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组的差异无统计学意义。术后4周,松质骨移植换药组微血管密度30.2±3.4,负压封闭松质骨移植组47.6±2.5,负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组52.8±4.6。各组间mvd差异有统计学意义,可以认为各组间的mvd不同;且任意两组间的差异均有统计学意义,可以认为任意两组间的mvd均不同。术后8周,松质骨移植换药组微血管密度51.8±1.5,负压封闭松质骨移植组52.8±3.0,负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮组55.2±2.9。各组间mvd差异无统计学意义,还不能认为各组间的mvd不同。4、全部患者均得到随访。负压封闭松质骨移植并一期植皮组:随访时间为12~42个月,平均24个月。创面愈合无渗出的时间为22~56天,平均(32.3±8.1)天。移植的皮片无明显坏死的10例(10/16),伤口愈合的时间为22~33天;部分坏死的4例(4/16),伤口愈合的时间为29~56天;完全坏死的2例(2/16),伤口愈合的时间为36天和40天,皮片坏死后创面全部经过痂下愈合而后瘢痕愈合。骨性愈合时间是4~7个月,平均(4.6±0.8)个月。患者随访1年无复发,患肢均可完全负重,外固定均于骨性愈合后拆除。传统开放植骨组:随访时间为12~39个月,平均23.3个月。创面愈合无渗出时间为34~69天,平均(51.8±8.6)天。肉芽组织最终均覆盖骨面,然后瘢痕化,达到伤口愈合的目的。本组骨性愈合时间是5~10个月,平均(7.2±1.3)个月。随访1年患者伤口无渗出,患肢可完全负重,外固定在达到骨性愈合后拆除,有2例患者复发,局部红肿,皮肤无破溃,经输液抗感染治疗后治愈。两组患者创面愈合和骨性愈合时间的差异均有统计学意义(p<0.05)。五、结论1、VAC可以提高移植松质骨的骨细胞活力,对移植松质骨的再血管化具有促进作用,间接促进骨愈合。同时可以缩短创面的愈合时间。2、移植的皮片初期不影响松质骨的的再血管化进程,后期创面闭合,有利于松质骨的再血管化。3、移植的皮片发生坏死,不影响肉芽的生长,并且可以降低外界细菌入侵的概率。4、负压封闭松质骨移植并Ⅰ期植皮的手术方法是对传统开放植骨技术的变革,引入负压的因素,变“开放”为“负压封闭”,使移植的松质骨的生长环境发生了变化。在松质骨上Ⅰ期植皮是对创面的“生理性覆盖”,在负压的辅助下,皮片可以存活,可以使创面早期闭合,缩短骨愈合时间,降低骨髓炎复发率,手术操作简单,伤口管理方便,可以在临床实践中推广。