背景:颈动脉和椎动脉颅外段的粥样硬化性狭窄或动脉夹层是缺血性脑血管病(ICVD)重要的独立危险因素,常可导致同侧大脑半球和幕下小脑、脑干等部位发生短暂性脑缺血发作(TIA)和急性缺血性卒中(AIS)。颈部大动脉闭塞在侧支循环代偿不良的情况下往往会发生大面积缺血梗死,在未接受静脉溶栓或血管内治疗的情况下通常预后不良。相对而言,尽管血管迂曲同样是颈部动脉临床上常见的血管形态改变,但与动脉粥样硬化和动脉夹层等病变相比,其与ICVD的关系则存在较多的疑问。颈动脉和椎动脉颅外段迂曲的病因和发病机制均不清楚,虽然大多数研究认为血管迂曲可能与年龄增大(衰老)、性别及高血压病等有关,但在诸多学术界较为关心的问题(如血管迂曲与头颈部动脉粥样硬化存在怎样的关系,是否为TIA或AIS的危险因素或病因等)上存在较大的争议,部分国内和国外的研究结果也存在明显的分歧。此外,血管迂曲对AIS疾病严重程度和临床预后具有怎样的影响更是缺乏相关学术报道。在卒中防治工作日益严峻的我国,有必要通过血管迂曲新的测量手段验证颈动脉和椎动脉颅外段迂曲与ICVD和动脉粥样硬化的关系,进一步分析其对AIS的临床预后、神经功能缺损程度、卒中发生部位或范围、发病年龄等多个方面的作用和影响,探讨其在ICVD疾病进程中可能参与的作用,为今后临床卒中防治工作及相关领域的基础研究提供理论依据和实践指导。第一部分颈部动脉迂曲与动脉粥样硬化性狭窄及缺血性脑血管病的相关性研究目的:颈内动脉颅外段(EICA)和椎动脉颅外段(EVA)迂曲是否为ICVD的危险因素或病因目前存在较大的争议,与动脉粥样硬化之间的关系也尚无定论。本研究目的在于探讨颈部动脉迂曲与动脉粥样硬化性狭窄及ICVD之间的关系。方法:回顾性分析2015年5月至2018年8月在重庆市第五人民医院完成头颈部血管造影检查的住院患者临床资料。根据缺血事件性质分为前循环ICVD组、后循环ICVD组和无缺血对照组;根据头颈部动脉狭窄程度分为重度狭窄组、轻中度狭窄组和无狭窄对照组。分别测量并计算EICA和EVA的迂曲指数(TI)。使用单因素和多因素分析EICA迂曲与和前循环ICVD、EVA迂曲与和后循环ICVD以及血管迂曲与动脉粥样硬化性狭窄的相关性,探讨颈部动脉迂曲是否为ICVD或动脉粥样硬化的危险因素。结果:本研究共纳入了323例患者。前循环ICVD共102例,其中AIS有92例,TIA有10例。后循环ICVD共有163例,其中AIS有30例,TIA有133例。对照组共有58例。单因素分析显示EICA TI值(P=0.008)和EVA TI值(P=0.001)分别在前循环ICVD和后循环ICVD与对照组间的差异均有统计学意义。二分类Logistic回归多因素分析显示EICA TI值(OR=1.036,95%CI 1.007-1.066;P=0.014)和EVA TI值(OR=1.073,95%CI 1.018-1.131;P=0.009)分别是前循环ICVD和后循环ICVD的独立危险因素。重度狭窄组、轻中度狭窄组和无狭窄组分别有57、120和146例,单因素分析显示年龄(P<0.001)、性别(P=0.017)、高血压病(P<0.001)、高脂血症(P=0.034)和糖尿病(P=0.001)在3组之间的差异具有统计学意义,而冠心病(P=0.716)、吸烟(P=0.610)、饮酒(P=0.132)、EICA TI值(P=0.086)和EVA TI值(P=0.326)均无明显统计学差异。有序多分类Logistic回归多因素分析显示EICA TI值(OR=1.002,95%CI 0.986-1.018;P=0.808)和EVA TI值(OR=0.994,95%CI 0.964-1.025;P=0.714)均不是头颈部动脉狭窄的独立危险因素。结论:本研究表明ICA和VA颅外段迂曲分别是前循环和后循环ICVD的独立危险因素,但尚无确切依据证实血管迂曲与动脉粥样硬化性狭窄存在独立的相关性。第二部分颈动脉颅外段迂曲与急性前循环缺血性脑卒中临床预后的关系目的:颈动脉颅外段迂曲可导致AIS机械取栓术的再通率下降,但其与未能接受血管内治疗的前循环AIS患者预后的关系目前尚不清楚。本研究目的在于探讨颈动脉颅外段(ECA)和EICA迂曲程度的增加对这类患者临床预后的影响。方法:回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2018年3月至2018年11月行头颈部CTA检查的前循环AIS患者临床资料,分别测量EICA和ECA的迂曲指数(TI),使用改良Rankin量表(m RS)评估卒中后90天的临床预后。使用多因素Logistic回归模型和ROC曲线来确定EICA和ECA TI值分别与患者预后之间的关系。结果:本研究共纳入203例前循环AIS患者,其中140例(68.97%)具有良好预后(m RS<3),63例(31.03%)为预后不良(m RS≥3)。多因素Logistic回归模型Ⅰ中校正了年龄、房颤、梗死位置、血管闭塞部位、卒中后抗栓和他汀类药物治疗后,EICA TI值(OR=1.038,95%CI 1.010-1.067;P=0.007)和ECA TI值(OR=1.052,95%CI 1.010-1.096;P=0.015)均为导致不良预后的独立危险因素。模型Ⅱ在校正年龄、性别和基线NIHSS评分后,EICA TI值(OR=1.038,95%CI 1.008-1.068;P=0.012)和ECA TI值(OR=1.066,95%CI 1.024-1.109;P=0.002)仍然显示与不良预后存在独立相关性。ROC曲线所示EICA TI值的AUC为0.601(95%CI 0.516-0.686;P=0.021),预测AIS不良预后的最佳临界值为14.5,其敏感性及特异性分别为61.9%和60.7%(约登指数为0.223)。而ECA TI值的AUC为0.623(95%CI 0.538-0.708;P=0.005),最佳临界值为12.5,敏感性及特异性分别为55.6%和68.3%(约登指数为0.239)。结论:EICA和ECA迂曲程度的增加是导致前循环AIS患者不良预后的独立危险因素。当EICA迂曲指数≥14.5或ECA迂曲指数≥12.5时,可能导致前循环AIS患者预后不良。在预测不良预后上,ECA迂曲指数较EICA更有优势,可考虑使用ECA的迂曲指数作为首选预测指标。第三部分颈动脉颅外段迂曲对首次前循环卒中神经功能缺损、梗死范围和发病年龄的影响目的:本课题第二部分研究发现颈动脉颅外段迂曲的增加是导致前循环AIS患者不良预后的独立危险因素。在此基础上进一步分析EICA和ECA迂曲对首次发病的前循环AIS神经功能缺损程度、发病年龄、梗死部位或范围的影响以探讨其在AIS发病机制中的作用。方法:回顾性分析重庆医科大学附属第一医院2018年3月至2018年11月首次发病的前循环AIS患者的临床资料,通过头颈部CTA分别测量EICA和ECA的迂曲指数(TI),使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估入院时的神经功能缺损程度。使用单因素和多因素Logistic回归模型分析EICA和ECA TI值分别与患者神经功能缺损严重程度的关系。使用Spearman相关系数分析EICA和ECA TI值与首次发病年龄和梗死病灶部位或范围的相关性。结果:本研究共纳入175例首次发病的前循环AIS患者,其中92例(52.6%)为轻型卒中(NIHSS评分≤3),83例(47.4%)呈中重度神经功能缺损(NIHSS评分>3)。单因素分析可见年龄、房颤、梗死位于左侧及双侧大脑半球、血管闭塞部位在两组中具有统计学差异。多因素Logistic回归分析可见年龄(OR=1.037,95%CI 1.006-1.069;P=0.019)、梗死位于左侧大脑半球(OR=2.462,95%CI 1.240-4.888;P=0.010)、颈动脉主干闭塞(OR=9.950,95%CI 1.874-52.825;P=0.007)、大脑中动脉M1段闭塞(OR=36.925,95%CI 4.612-295.651;P=0.001)、大脑中动脉M2段闭塞(OR=3.628,95%CI 1.047-12.566;P=0.042)为导致入院时病情严重的独立危险因素,而EICA TI值和ECA TI值均与神经功能缺损程度无独立性相关(P>0.05)。Spearman秩相关分析可见单侧EICA和ECA迂曲均与同侧发生前循环卒中无明显相关(P>0.05)。EICA TI值(r S=0.163,P=0.032)和ECA TI值(r S=0.262,P<0.001)与卒中首次发病年龄呈正相关。结论:EICA和ECA迂曲程度不是导致前循环AIS入院时神经功能缺损程度增加的独立危险因素,也与梗死发生部位或范围无明显相关,但是与卒中首次发病年龄呈正相关。EICA和ECA迂曲并不能导致前循环AIS首次发病年龄提前。