干燥综合征(Sjogrens’ syndrome,SS)是一种侵犯外分泌腺体,尤以唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病,临床表现以口、眼、皮肤等干燥症状为主,并可累及腺体外器官,出现骨骼肌肉、肺、肾、肝、消化道、血管、血液及神经等多系统器官受损。现代研究SS发病机制尚不明确,缺乏安全有效的治疗方案。中医在调节免疫功能,缓解SS临床症状方面具有优势。导师孟凤仙教授通过多年临床经验的总结,认为其发病与气机升降失调关系密切,自拟经验方半夏芩连汤,在临床具有较好的疗效。本文通过SS文献研究、动物实验、临床实验三部分探讨了 SS发病机制、半夏芩连汤疗效及改善本病免疫炎性损伤的分子机制,为临床治疗SS提供新的方法和思路。1文献综述从中医和西医两个方面,对SS的病因、发病机制、诊疗现状进行综述,并总结SS动物模型研究进展。2实验研究目的:通过观察NOD小鼠唾液腺病理损伤、免疫炎性相关因子表达水平,探讨SS唾液腺免疫炎性损伤的分子机制及半夏芩连汤的干预作用。方法:将24只雌性NOD小鼠随机分为模型组、阳性药组、中药大剂量组,中药中剂量组,每组6只,以雌性Ba1b/c小鼠6只为正常组。实验期间予阳性药物组雷公藤多甙片10mg/kg·d灌胃,分别予中药大、中剂量组半夏芩连汤颗粒剂120g/kg·d、60g/kg·d浓度灌胃,予空白对照组及模型组去离子水灌胃。实验期间每4周监测各组小鼠体重、进食量变化。12周时,取血后处死各组小鼠,留取腮腺、颌下腺及进行以下指标检测:①计算小鼠腮腺及颌下腺指数;②镜下观察小鼠颌下腺组织病理改变;③RT-PCR技术检测小鼠腺体组织 AMPK、PPAR-γ、M3R、AQP5、RANTES、MIP-1 α、IL-17、IL-6、TNF-α、α-fodrin mRNA转录水平;④Western Blot技术检测小鼠腺体组织AMPKα1、M3R、AQP5蛋白表达水平;⑤ELISA法检测小鼠血清SSA、SSB、ANA、MIP-1 α、TNF-α、IL-17、IL-6蛋白表达水平。结果:实验期间共6只小鼠死亡,其中模型组1只,阳性药组1只,中药大剂量组4只。各组存活小鼠体重、进食量差异无统计学意义(P>0.05)。12周时,①各组小鼠颌下腺、腮腺指数无明显差异(P>0.05);②镜下观察小鼠颌下腺组织病理改变:正常组Balb/c小鼠颌下腺结构均正常,模型组NOD小鼠颌下腺出现不同程度炎性浸润及腺体结构破坏,较正常组差异有统计学意义(P<0.05);与模型组比较,半夏芩连汤具有降低淋巴细胞浸润程度及腺体结构破坏程度的趋势;③RT-PCR检测小鼠腮腺及颌下腺相关因子mRNA表达:与正常组比较,模型组小鼠腮腺及颌下腺AMPK mRNA转录水平下调(P<0.01),PPAR-γ、M3R、AQP5、RANTES、IL-17、IL-6、TNF-α、MIP-1α mRNA 转录水平上调(P<0.01),各组α-fodrin mRNA表达无显著差异(P>0.05);与模型组比较,半夏芩连汤可上调腺体AMPK mRNA表达(P<0.01),下调腺体RANTES、IL-17、IL-6、TNF-α mRNA 表达(P<0.05,P<0.01),对 PPAR-γ、M3R 及 MIP-1α mRNA 表达无调节作用(P>0.05),大剂量半夏芩连汤可下调AQP5 mRNA表达(P<0.05),中剂量对AQP5 mRNA转录水平无调控作用(P>0.05);④Western Blot检测相关因子蛋白表达:与正常组比较,模型组小鼠腮腺及颌下腺组织AMPK α1蛋白表达下调(P<0.05),M3R、AQP蛋白表达上调(P<0.01);与模型组比较,半夏芩连汤可提高AMPK α1蛋白表达水平(P<0.05),大剂量半夏芩连汤可下调M3R、AQP蛋白表达(P<0.05),中剂量对M3R、AQP蛋白表达无调控作用(P>0.05);⑤ELISA检测小鼠血清相关因子蛋白表达:与正常组比较,模型组小鼠 SSA、SSB、TNF-α、IL-6、IL-17 蛋白表达水平升高(P<0.05,P<0.01),ANA及MIP-1 α蛋白表达水平无明显差异(P>0.05);与模型组比较,半夏芩连汤可下调SSA、SSB、TNF-α、IL-6、IL-17 蛋白表达(P<0.05,P<0.01)。结论:①促炎因子IL-6、IL-17、TNF-α、趋化因子RANTES、MIP-1 α表达上调、抗炎因子AMPK表达下调,是造成SS唾液腺持续炎性损伤的机制之一。半夏芩连汤可下调促炎因子IL-6、IL-17、TNF-α及趋化因子RANTES的表达,上调抗炎因子AMPK表达,有效抑制腮腺及颌下腺免疫炎性损伤。②SS发病过程中,唾液腺M3R、AQP5表达上调,可能代偿性提高水转运功能,或参与SS免疫炎性损伤过程,大剂量半夏芩连汤可下调M3R、AQP5 表达。3临床研究一目的:通过观察SS患者临床表现,分析SS中医证候分布规律,探讨SS发病机制。方法:收集2011.10-2014.3间东方医院风湿科门诊确诊的SS患者病例。设定纳入标准及排除标准。共纳入SS患者108例,记录患者姓名、性别、年龄、合并用药、合并其他风湿免疫病、初诊临床症状、舌象(包括舌质、苔质、苔色)、脉象,对患者进行证候分型。根据中医证型分布及证候要素分布情况,探讨SS发病机制。结果:①患者一般资料:纳入的108例SS患者女性104例,男性4例,平均年龄54.37岁。合并其他风湿免疫病者16人,服用抗风湿类药物者共18人。②临床症状特点:108例患者中口干、眼干出现频率最高,除干燥症状外,出现较多的症状依次为关节疼痛、乏力、纳呆、胃/腹胀、关节酸痛。③舌象分布情况:舌质方面,108例SS患者红舌出现率最高,为78例(72.22%),其次为淡红舌、暗紫/暗红舌、淡黯舌;舌苔方面,薄腻苔出现率最高,为60例(55.56%),其次为厚腻苔、无苔或少苔、薄干苔、薄润苔;苔色方面,除10例少苔或无苔者不易观察苔色外,白苔者83例(76.85%),黄苔者15例(13.89%)。④脉象分布情况:108例SS患者中滑脉最多,共97例(89.81%)。其余为沉脉3例、细脉4例、沉滑脉2例,细滑脉、弦滑脉各1例。⑤证型分布情况:108例患者中,阴虚湿阻者57例,气滞湿阻者20例,痰湿瘀滞者13例,气阴两虚者10例,阴虚热毒者4例,阴虚血瘀者3例,单纯阴虚津亏者1例。⑥证候要素分布情况:108例患者中,阴虚者100例,湿浊者95例,气滞者85例,气虚及血瘀者各32例,热毒者7例。除1例患者为单纯阴虚证外,其余107例患者各证候要素均叠加出现。结论:气机不利,津液输布障碍可能是SS的发病机制之一,气郁湿阻可能是SS发病的又一证型。4临床研究二目的:评价半夏芩连汤治疗SS临床疗效及作用机制。方法:收集2011.10-2014.3间东方医院风湿科门诊确诊为SS,并连续口服半夏荟连汤3周以上的SS患者。设定纳入标准及排除标准筛选病例,共纳入病例45例,记录患者姓名、性别、年龄、合并用药、合并其他风湿免疫病、疗程、初诊及终诊临床症状、舌象(包括舌质、苔质、苔色)、脉象,对患者临床症状进行治疗前后中医证候评分,根据总体评分、口干评分、眼干评分、其他次症评分计算半夏芩连汤治疗SS有效率。观察SS患者口服半夏芩连汤治疗前后症状改善情况,观察半夏芩连汤疗效与治疗疗程及患者舌苔特点的关系。结果:①患者一般资料:纳入的45例SS患者均为女性,平均年龄53.58岁。半夏芩连汤治疗疗程平均为32.4周。②临床症状特点:45例患者中口干、眼干出现频率最高,占总人数的95.56%,鼻干、皮肤干燥、大便干结出现比例均占总人数20%以上。除干燥症状外,出现较多的症状依次为胃/腹胀、关节疼痛、纳呆、乏力、关节酸痛。③舌象分布情况:舌质方面,45例SS患者红舌出现率最高,为29例(64.44%),其次为淡红舌、淡黯舌、暗紫/暗红舌;舌苔方面,薄腻苔出现率最高,为26例(45.9%),其次为厚腻苔、薄干苔、无苔或少苔、薄润苔;苔色方面,除3例少苔或无苔者不易观察苔色外,白苔者32例(71.11%),黄苔者9例(20%)。④脉象分布情况:45例SS患者中滑脉40例(88.9%),沉脉2例、细脉、细滑脉、弦滑脉各1例。⑤半夏芩连汤疗效评价:与治疗前比较,治疗后45例患者中医证候总评分、口干、眼干等主症评分、关节疼痛、关节肿胀、纳呆、乏力、胸闷憋气等次症评分均下降,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。治疗前后皮肤干燥、大便干燥、干咳症状评分差异无统计学意义(P>0.05)。半夏芩连汤有效率与疗程长短呈线性相关(P<0.01);对不同苔质患者口干、眼干、次症及总体症状疗效差异无统计学意义(P>0.05)。结论:半夏芩连汤通过条畅气机,清热化浊可有效改善SS干燥及全身症状,提高患者生活质量。