论文部分内容阅读
目的:探讨脓毒症患者左心室舒张和/或收缩功能的变化规律。探讨强化胰岛素治疗下不同目标血糖管理对脓毒症患者左心室功能学和形态学的影响。探讨脓毒症患者应用强化胰岛素治疗的安全性和可行性。方法:采用前瞻性随机双盲对照的临床研究。90例脓毒症患者按随机数字表法分为3组各30例：A组：控制血糖4.4-6.1mmol/L、B组：控制血糖6.1-8.3mmol/L、C组：控制血糖8.3-10.0mml/L,设对照组30例。所有患者在治疗前及治疗后1、3、5、7d通过经胸壁超声心动图记录左室射血分数（LVEF）、二尖瓣口舒张早期最大流速（E）与心房收缩期最大流速（A）的比值（E/A）、左室舒张末直径（LVEDd）、采血检测肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型钠尿肽（BNP）；同时记录各组患者性别、年龄、血流动力学指标、白细胞计数（WBC）、APACHE II评分、治疗前血糖水平、低血糖发生率及28d死亡率。结果:脓毒症组LVEF、E/A明显低于对照组，BNP、LVEDd、cTnI及CK-MB明显高于对照组（P均=0.000）；LVEF、E/A随时间呈先降低后回升的趋势，且E/A早于LVEF开始降低，BNP、LVEDd、cTnI随时间呈先增高后回落的趋势,CK-MB在治疗前为最大值，随后逐渐下降；LVEF与E/A呈正相关（r=0.670，P=0.000），BNP与LVEF、E/A呈负相关（r1=-0.733，P1=0.000；r2=-0.929，P2=0.000）；当BNP≥536.3pg/ml时，诊断脓毒症左心室收缩功能障碍的敏感度为84.4%，特异度为68.7%；当BNP≥505.0pg/ml时，诊断脓毒症左心室舒张功能障碍的敏感度为56.0%，特异度为97.4%；LVEDd与cTnI、CK-MB呈正相关（r1=0.716,P1=0.000；r2=0.463，P2=0.000）。A、B、C组LVEF无统计学差异（P=0.184）；A、B、C组E/A依次降低，A组与C组有统计学差异（P=0.005）；A、B、C组BNP依次升高，A组与B、C组有统计学差异（PAB=0.028，PAC=0.000）。治疗后1、3d，A、B、C组LVEF无统计学差异（P1=0.310、P3=0.174），E/A、BNP有统计学差异（P均=0.000）；治疗后7d，A、B、C组LVEF无统计学差异（P=0.119），E/A、BNP有统计学差异（P均=0.000）。A、B、C组E/A随时间变化趋势不同。A、B、C组LVEDd、cTnI、CK-MB无统计学差异（P1=0.090，P2=0.798，P3=0.701）。结论:运用TTE技术检查发现，相比于左心室收缩功能障碍，脓毒症患者左心室舒张功能障碍出现更早，恢复更晚，脓毒症收缩功能障碍可能与舒张功能障碍有关；BNP可能参与调节脓毒症左心室舒缩功能障碍，与舒张功能障碍的严重程度关系更密切；运用TTE技术联合血清BNP监测脓毒症患者心功能的动态变化必要可行。将脓毒症患者血糖控制于4.4-6.1mmol/L，可有效改善其心功能障碍；较之收缩功能，控制血糖于4.4-6.1mmol/L对脓毒症心室舒张功能障碍的保护作用更明显。控制血糖于4.4-6.1mmol/L，对脓毒症患者心肌损伤的恢复可能有积极意义，但不如对心功能障碍的保护作用明显。对脓毒症患者进行强化胰岛素治疗及目标血糖管理是安全的和可行的；该方案可以作为临床上防治脓毒症并发心功能衰竭的新方案。