ST抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)救治的关键理念是尽量缩短总的心肌缺血的时间。及时有效的心肌再灌注治疗是降低STEMI急性期死亡率和改善预后的重要手段。目前静脉溶栓治疗和急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(Primary Percutaneous Coronary Interventions,pPCI)是STEMI患者再灌注治疗的两个主要方法。随着冠脉介入技术的发展,pPCI的有效性和安全性得到了充分的验证。但限于我国医疗资源和救治团队能力所限,我国大部分STEMI患者在120分钟内不能得到pPCI有效救治。如何将早期溶栓治疗开通梗死相关血管(Infarct related artery,IRA)上的时间便捷优势与PCI的血管成型再通优势相结合,在我国基层医疗单位中尤其具有重大意义。同时,许多STEMI患者的IRA内都存在着较严重的血栓负荷。高血栓负荷不仅严重影响着冠脉前向血流的恢复和微循环灌注的改善,也限制了球囊和支架治疗的进行。血栓抽吸法(Thrombus Aspiration,TA)作为目前处理高血栓负荷的主要手段存在着易造成血栓移向下游,进一步阻塞微循环,恶化心肌灌注的风险。而现在已研制成功并临床开始应用的第三代纤溶酶——尿激酶原(Prourokinase)具有对血栓靶向亲和力高,渗透力强,开通IRA率高等优点,特别是其生物化学途径溶解血栓的药理学特性,有着从心外膜大动脉到微循环内全程的清除疏通作用,有利于保护和改善心肌微循环。所以对于STEMI患者,尤其有高血栓负荷患者,采用溶栓治疗可能获益更大。同时,经导管冠脉内靶向给药的途径更有利于发挥药物功效,起到增强消除血栓和保护微循环结构与功能的作用。山莨菪碱是我国特有的微循环调节保护药物,在我们团队十余年有关STEMI基础和临床研究中,都反复证明了冠脉内注射山莨菪碱具有良好的血流动力学和微循环系统保护效应,并且具有良好的安全性和可行性。此外先前多项冠脉内应用不同剂量山莨菪碱的研究,也为我们合理选择冠脉内注射剂量提供了可靠证据。在这些基础上进一步深入研究它微循环保护和改善方面的功效,研究和拓展临床使用方法也有重要意义。综上所述,本系列研究围绕着溶栓与微循环改善药物山莨菪碱在STEMI患者救治中的微循环保护和改善效应进行了三部分的探讨:第一部分通过对比静脉溶栓结合早期PCI与直接PCI治疗的各方面优劣对比,综合评价了溶栓治疗在STEMI再灌注治疗中的功效。第二部分通过在冠脉内溶栓相关领域内的研究,展示了冠脉内溶栓配合微循环改善药物—山莨菪碱在STEMI患者救治中的可行性,及对微循环系统的保护和心肌灌注的改善作用。第三部分中通过对比传统的血栓抽吸法和经导管冠脉内靶向溶栓结合山莨菪碱注射,体现了后者在处理高血栓负荷上的优势,开拓了STEMI救治中的新的途径。第一部部分分早期溶栓结合PCI与pPCI对STEMI患者心肌微循环再灌注效应的综合对比研究的综合对比研究———量化量化CAG、SPECT和IMR系列影像功能学评价目的:在早期溶栓结合PCI与pPCI的STEMI患者中,通过冠状动脉微循环阻力指数(Index of Microcirculatory Resistance,IMR)及单光子发射计算机断层成像术(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)等方法对心肌微循环灌注水平进行综合评价,探讨早期溶栓结合pPCI对STEMI患者冠脉微循环保护作用及有效安全性。方法:入选自2016年6月至2017年12月间就诊于河北医科大学第二医院及协作医院首发STEMI患者,随机分为静脉溶栓(TT)组和pPCI组。TT组首先应用尿激酶原20mg静脉推注,然后30mg静点,并于溶栓后2-24小时行冠脉造影(Coronary artery angiography,CAG)或PCI;PCI组行STEMI规范化介入治疗。运用冠脉造影行量化冠脉血流灌注测定、IMR、及SPECT等相关临床方法进行了心肌微循环再灌注综合评价,同时也比较心肌标记物,心室功能和心电图变化,并随访出院60天主要心血管不良事件(Major adverse cardiovascular cvents,MACE)和出血事件。结果:共入选69例,随机分为TT组31例和pPCI组38例,结果显示:TT组Onset-B和FMC-B时间长于pPCI组[10.0(6.75,13.5)vs 4.5(3.5,6.0)h;6.0(4.5,9.75)vs 2.0(1.0,3.0)h,P均<0.001]。通过平均秩比较显示接受介入治疗前TT组IRA的TIMI血流分级、TMPG分级和血栓积分均明显优于pPCI组,(43.55 vs 28.03;44.92 vs 22.91;27.90 vs 40.79mean rank,P均<0.05)。TT组患者使用血栓处理技术和支架置入数量均少于pPCI组(16.1 vs 55.3%,P<0.001;28.56 vs 40.25 mean rank,P=0.002)。介入治疗后两组患者TIMI血流、CTFC、TMPG、TMPFC和IMR均无显著差异(P均>0.05)。术后ST段回落程度、心肌标志物峰值、LVEF及SPECT测量的灌注缺血面积等均无显著差异(P均>0.05)。术后60天随访中发现两组患者MACE事件的发生无显著差异,两组均无大型出血事件,但TT组小型出血事件高于pPCI组(54.4 vs 10.6%,P<0.001)。结论:通过综合运用量化CAG、SPECT和IMR等指标可发现STEMI患者应用尿激酶原早期溶栓结合PCI的方法在IRA开通水平上不劣于直接PCI,在微循环保护和心肌再灌注改善作用上优于直接PCI,并可扩大再灌注治疗的时间窗口,是安全可靠的再灌注治疗手段。第二部部分分经导管冠脉内靶向溶栓结合山莨菪碱注射对STEMI患者血栓溶解效应与微循环保护作用目的:通过PCI中对比靶向溶栓及在其基础上结合山莨菪碱注射后微循环状态的差异,探讨山莨菪碱对于高血栓负荷STEMI患者冠状动脉微循环功能的保护和改善作用。方法:入选从2016年12月到2018年2月间在我院行直接PCI治疗的高血栓负荷的STEMI患者,随机分为靶向溶栓结合山莨菪碱治疗的(TCA)组和不加用山莨菪碱的靶向溶栓(IT)组。两组患者均应用微导管、子母导管等介入技术抵近或深入IRA腔内的血栓中,以重组人尿激酶原(10-20mg,20ml)进行冠脉内溶栓,TCA组患者在溶栓剂注射后即刻,和溶栓结束后再次造影时分两次在冠脉内注射(4mg,10ml)的山莨菪碱注射液。并记录溶栓开始前和结束后各项血流动力血参数,包括TIMI血流、校正TIMI血流计帧数(CTFC)、TIMI心肌灌注分级(TMPG)、心肌灌注帧数计数(TMPFC)、血栓积分等,并在溶栓结束后测量微循环阻力指数(IMR)。在术后7天复查冠脉造影(CAG),再次记录各项血流动力学参数。并行心脏超声和SPECT心肌显像测量左室射血分数(LVEF)和心肌灌注缺损面积(PDA)。其后随访并随访出院60天MACE事件和出血事件。结果:共入选42例高血栓负荷STEMI患者,随机分为TCA组20例和IT组22例,结果显示:TCA组和IT组患者在靶向溶栓前后的TIMI血流、CTFC、TMPG、TMPFC及血栓积分情况均无显著差异(P均>0.05),并且在溶栓后,两组患者TIMI血流级别均有显著增加,超过四分之三患者前向血流达到TIMI 3级(75.0%,81.8%)。在溶栓术后行IMR检查中发现TCA组患者的IMR值显著小于IT组(29.33±8.56 vs36.47±7.35U,P=0.030)。术后7天复查CAG,两组患者TIMI血流情况整体进一步改善,均有80%以上患者达到了TIMI 3级血流(90.0%,86.1%),整体TIMI血流和CTFC、TMPG以及残余血栓积分也均未见显著差异(P均>0.05)。两组患者术后ST段回落程度、R波存留、心肌标志物峰值、LVEF等指标均无显著差异(P均>0.05)。但SPECT标测的心肌灌注缺血面积TCA组明显小于IT组(14.4±8.5 vs 18.6±5.3%,P=0.046)。术后60天随访中发现两组患者MACE事件和小型出血事件发生无显著差异,两组均无大型出血事件。结论结论::使用重组人尿激酶原经导管靶向溶栓能在短时间内显著减轻STEMI患者IRA内的血栓负荷,恢复和改善前向血流。在此基础上结合冠脉内山莨菪碱注射能进一步降低心肌微循环阻力,改善心肌微循环灌注水平。第三部部分分经导管冠脉内靶向溶栓结合山莨菪碱注射与血栓抽吸法对STEMI患者的心肌微循环灌注影响的对比研究目的:对比评价应用尿激酶原(Prourokinase,Pro-UK)经导管冠脉内靶向溶栓结合山莨菪碱注射与血栓抽吸法对高血栓负荷STEMI患者微循环灌注的影响。以评价此方法在对高血栓STEMI患者的疗效、安全性与可行性。探讨针对高血栓负荷STEMI的冠脉内优化组合药物治疗方案。方法:入选来自2017年1月至2018年1月胸痛发作12h内就诊于我院与协作医院,并拟行CAG/PCI术的首发STEMI患者。将CAG影像上IRA血栓负荷≥3分的患者随机分为溶栓结合山莨菪碱(TCA)组和血栓抽吸(TA)组,TCA组采用导管靶向冠脉内溶栓治疗(Pro-UK10-20mg/10ml/10min/IC),同时使用山莨菪碱(4mg*2/10ml/2-5min/IC)。血栓抽吸组采用标准血栓抽吸操作流程。介入期间同时连续检测心电血压变化。量化比较两组治疗前后各血流指标,包括TIMI血流、校正TIMI血流帧数(CTFC)、TIMI心肌灌注分级(TMPG)、心肌灌注帧数计数(TMPFC)、血栓积分等,并在溶栓结束后测量微循环阻力指数(IMR)。在术后7天复查冠脉造影(CAG),再次记录各项血流动力学参数。并行心脏超声和SPECT心肌显像测量左室射血分数(LVEF)和心肌灌注缺损面积(PDA)。其后随访出院90天MACE事件和出血事件。结果:首次CAG+PCI术中TCA组患者在进行完冠脉内溶栓结合山莨菪碱治疗后,TIMI血流分级与执行完血栓抽吸的TA组患者有统计学差异(P<0.001),达到TIMI3级的TCA组患者明显多于TA组患者(75.0 vs52.6%,P=0.041)。同时CTFC和TMPFC积分也均小于TA组(21.57±10.18vs 28.59±9.94frames,P<0.001;119.3±37.5 vs 135.3±42.9 frames,P=0.025)。术后血栓积分TCA组患者较TA组更高(P<0.001)。治疗后TCA组患者的IMR明显小于TA组(29.33±8.56 vs 40.47±9.35,P<0.001)。两组术中支架置入率未见明显差异(P=0.067)术后7日复查CAG中,两组患者TIMI血流及CTFC未见差异(P均大于0.05),TCA组TMPG3级比例多于TA组(90.0%vs 47.4%,P=0.030)且TMPFC低于TA组(99.3±41.5 vs114.0±48.2frames,P=0.047)。术后ST段回落程度、R波存留、心肌损伤标记物峰值、左室射血分数均未见明显差异(P均>0.05)。SPECT检查心肌灌注缺损面积TCA组小于TA组(14.4±8.5vs 19.6±3.3%,P=0.041)。术后90天随访各MACE事件及出血事件两组患者均无明显差别(P均>0.05)结论:与血栓抽吸法相比,冠脉内靶向溶栓结合山莨菪碱注射能更加迅速和安全有效地内开通IRA,减轻血栓负荷程度,并具有更好的微循环功能的保护和改善作用。