研究目的本研究旨在以改变理论和儿童健康干预理论为基础,构建儿童健康综合干预效果评价与机制分析逻辑框架;以云南省怒江州为案例,分析儿童健康综合干预项目背景,设计有针对性的干预措施;评价儿童健康综合干预效果;深入研究综合干预机制;提出在我国西部贫困少数民族地区开展儿童健康综合干预项目的政策建议,为推动西部贫困地区儿童卫生工作提供决策依据。研究内容与方法本研究采用文献研究和专题小组讨论的方法构建儿童健康综合干预效果评价与机制分析逻辑框架;在该框架指导下,主要采用案例研究的方法,以云南省怒江州儿童健康综合干预项目为案例,分析儿童健康综合干预项目背景,设计并实施有针对性的干预活动,评价儿童健康干预效果,探讨儿童健康综合干预措施的作用机制。1.儿童健康干预效果评价和机制分析逻辑框架构建通过文献研究的方法,梳理项目评价和儿童健康干预相关理论,结合儿童健康综合干预的主要目的,初步形成儿童健康综合干预效果评价与机制分析逻辑框架。通过专题小组讨论的方法,邀请妇幼政策、儿童保健、健康教育等领域的专家及项目组人员,以改变理论和儿童健康干预理论为基础,讨论确定儿童健康综合干预评价维度、评价内容和干预机制分析思路,构建儿童健康综合干预效果评价与机制分析逻辑框架。2.儿童健康综合干预项目背景分析、干预措施设计与实施按照研究建立的逻辑框架,采用案例研究的方法,以云南省怒江州为现场,开展儿童健康综合干预项目基线调查。资料来源包括问卷调查、访谈、实地观察、文件档案资料查阅等。其中,服务供方问卷调查以怒江州及县级妇幼保健机构为调查对象,调查妇幼卫生工作基本情况;服务需方问卷调查以7岁以下儿童看护人和孕妇为调查对象,采用多阶段随机抽样的方法选取怒江州4个县、12个乡镇的24个行政村随机抽取7岁以下儿童看护人880人和孕妇150人,调查儿童健康状况、健康知识知晓情况和健康行为、健康教育需求等,最终共回收儿童看护人问卷869份、孕妇问卷138份。服务供方和管理方访谈以29名妇幼卫生服务人员和行政管理人员为对象,采取个人深入访谈和焦点组访谈的方式,主要了解妇幼卫生工作基本情况和能力建设需求;服务需方访谈以10名儿童看护人为对象,采取焦点组访谈的方式,主要了解服务利用情况和健康教育需求。按照研究建立的逻辑框架,采用描述性统计方法和归纳法系统分析基线调查获得的资料,总结项目实施背景。基于项目背景分析的结果,采用专题小组讨论的方法,邀请妇幼政策、儿童保健、健康教育等领域的专家及怒江当地妇幼卫生人员代表和项目组人员,讨论确定干预措施的设计原则、适于怒江的干预活动及预期产出。按照研究设计的干预活动,于2012年9月-2015年10月在怒江全部所辖县实施儿童健康综合干预项目。干预对象包括怒江全部妇幼卫生人员;7岁以下儿童及其看护人和孕妇;怒江州及所辖县政府、卫生行政管理部门相关负责人。3.儿童健康综合干预效果评价于2015年11月-2016年1月开展终期调查,按照研究建立的逻辑框架,全面收集有关干预效果的资料。资料来源包括问卷调查、访谈、文件档案资料查阅、实地观察等。其中,服务供方问卷调查以怒江州及全部所辖县、乡级妇幼卫生服务机构为对象,调查项目活动实施过程、妇幼卫生服务提供与利用情况、儿童健康结局等;服务需方问卷调查采取与基线调查相同的抽样方法,共回收儿童看护人问卷897份、孕妇问卷184份,调查项目实施后健康知识知晓、健康行为、儿童健康状况等变化情况。服务供方访谈以24名妇幼卫生服务人员为对象,主要了解项目活动实施过程、妇幼卫生服务提供和利用情况等;服务管理方和专家访谈以14名怒江州及所辖县政府、卫生局主管领导和项目专家为对象,主要了解项目活动实施情况、项目效果、存在问题与建议等。按照研究确立的逻辑框架,系统分析终期调查获得的定量和定性资料,从“活动”、“产出”和“结果”3个层面全面评价儿童健康综合干预效果。其中,“活动”层面主要以项目预期目标为评价标准,描述项目干预活动完成情况。“产出”层面主要采用干预前后对照的思路,以基线调查结果为基础,利用描述性统计分析、单因素分析和主题框架法等方法,分析项目实施前后怒江妇幼卫生服务可及性/覆盖率、健康知识知晓与生活行为等方面的差异以及项目预期目标达标情况;同时,以云南省迪庆州为对照地区,利用描述性统计分析方法,比较项目期间怒江与迪庆妇幼卫生服务覆盖率指标的差异。“结果”层面采用干预前后对照的思路,利用描述性统计分析、单因素分析方法,分析项目实施前后怒江儿童健康结果的差异以及项目预期目标达标情况。4.儿童健康综合干预措施的作用机制分析按照研究建立的逻辑框架,在干预效果评价的基础上,综合运用定量和定性资料,探讨干预措施引发干预效果的路径,分析儿童健康综合干预机制。资料来自于怒江项目终期调查,包括问卷调查、访谈、文件档案资料查阅等。其中,问卷调查和访谈的对象与效果评价研究相同,但在调查内容上侧重于干预活动产生或未产生效果的原因,包括影响妇幼卫生服务提供和利用的因素、影响儿童健康结果的因素等。采用主题框架法,从供方能力建设、需方能力建设和管理方能力建设等3个方面分析定性资料,提炼干预措施产生作用的原因和条件。采用描述性统计分析、单因素分析和Logistic回归分析等方法分析项目实施后妇幼卫生服务能力的变化情况,以及儿童营养性疾病患病的影响因素,支撑定性资料分析提炼的观点。主要研究结果1.儿童健康综合干预效果评价与机制分析逻辑框架构建以改变理论和儿童健康干预理论为基础,结合专题小组讨论意见,构建了包括背景、活动、产出和结果等4个部分的儿童健康综合干预效果评价与机制分析逻辑框架。项目背景分为个体/家庭、卫生系统、社会等3个层面;项目活动包括营养素补充、健康教育、能力建设、协调与政策开发等4个方面,具体干预活动需结合背景分析而定;项目产出涉及服务需方、供方和管理方,主要包括引发健康知识知晓、生活行为、卫生服务可及性/覆盖率的变化;项目结果包括儿童营养性疾病患病率和儿童死亡率的变化。2.项目地区基本情况分析和干预措施设计(1)项目地区基本情况分析怒江经济发展落后,人文状况特殊,妇幼健康政策适宜性和针对性不强。基本形成妇幼卫生服务网络,但人员数量和能力严重不足,妇幼保健机构大学本科及以上学历人员所占比例仅为7.6%,妇幼卫生人员“三基”考核合格率为70%;量床和交通工具等基本设备缺乏;主要依托国家基本和重大公共卫生服务项目提供妇幼保健服务,未全面开展新生儿代谢性疾病筛查和听力筛查工作。妇幼卫生人员培训活动方式传统、内容缺乏针对性和系统性,培训效果不佳。物质环境恶劣,可耕地少,农作物品种单一,食物供应难以满足儿童生长发育的需要。家庭收入和受教育水平较低,2011年71%的被调查家庭年收入低于5000元,70%的儿童看护人为小学及以下文化程度。儿童看护人能够识别5种新生儿危险征象和3种营养性疾病危险征象的比例分别为48.0%和21.6%,孕妇能够识别5种孕期危险征象的比例为73.4%。儿童喂养行为有待改善,被调查儿童近一个月内每天进食1-2次奶类、肉类、蛋类食物的比例均低于15%,而近一个月内没有进食奶类、肉类和蛋类的比例高达42.9%、13.4%和22.8%。7岁以下儿童生长迟缓率、低体重率和佝偻病患病率分别高达36.1%、25.8%和20.9%。(2)干预措施设计基于背景分析结果,确定了 4个方面共10项干预活动,分别是人员培训、人员进修、专家驻县帮扶、新生儿疾病筛查网络建设、医疗设备配置、健康传播材料开发、健康教育、营养包发放、协调与政策开发等。3.项目效果评价(1)项目活动评价在基于背景分析设计的10项干预活动中,人员培训、人员进修、专家驻县帮扶、新生儿疾病筛查网络建设、设备配置、健康传播材料开发、营养包发放、协调与政策开发等9项干预活动在怒江顺利实施。只有健康教育未开展以社区为基础的活动,但基于妇幼卫生服务机构的健康教育活动顺利实施,每年受众人数由2012年的4.1万人增加到2015年的34万人。有关项目活动的评价指标均达到了预期目标,其中妇幼卫生人员接受过本项目专业培训的比例接近100%、到上级单位进修学习的比例为27%,营养包发放率超过90%。(2)项目产出评价怒江妇幼卫生服务可及性明显提升。与基线水平相比,在5家妇幼保健机构中新增1家能够开展产科工作,在28家乡镇卫生院中能够提供7种基本妇幼卫生服务的机构数量均有所增加。但是,仍有2家妇幼保健机构不能开展产科住院服务,46.4%的乡镇卫生院不能开展实验室检测。妇幼卫生服务覆盖率有所提高。与基线水平相比,项目终期住院分娩率、孕产妇系统管理率分别增长了 20.7%、18.1%;3岁以下儿童系统管理率增长了0.7%;新生儿代谢性疾病筛查率和听力筛查率分别达到79.5%和73.0%,是基线水平的3.8倍和23倍;除孕产妇系统管理率外,其他指标均达到预期目标。与对照地区迪庆相比,2011-2015年间怒江住院分娩率、孕产妇系统管理率和3岁以下儿童系统管理率均低于迪庆,但两地区间住院分娩率和3岁以下儿童系统管理率的差距逐步减小,表明怒江住院分娩率和3岁以下儿童系统管理率改善程度大于迪庆。需方健康知识知晓率明显提高。与基线水平相比,孕妇对5种孕期危险征象的知晓率、儿童看护人对5种新生儿危险征象和3种儿童营养性疾病危险征象的知晓率分别增长了19.4%、65.2%和304.4%,差异具有统计学意义(P<0.01)。3个知晓率指标均达到项目预期目标。需方生活行为明显改善。与基线水平相比,营养素补充的儿童比例增长了58.1%,差异具有统计学意义(P<0.01)。干预前后近一个月内儿童进食奶类、肉类、蛋类和豆类的频率发生了显著变化,差异具有统计学意义(P<0.01);近一个月内没有进食和每月进食≤4次各类食物的儿童比例显著下降,而每天进食3-4次和5-6次各类食物的比例则明显增加。(3)项目结果评价儿童营养性疾病患病率显著降低。与基线水平相比,怒江7岁以下儿童佝偻病、生长迟缓、低体重和6-24月龄儿童贫血患病率分别下降了 29.2%、44.4%、27.4%和77.2%,差异具有统计学意义(P<0.01)。与项目预期目标相比,儿童佝偻病患病率和低体重率分别相差1和3个百分点,其他指标达到预期目标。4.项目干预机制(1)服务供方干预机制研究发现,能力建设活动分别作用于人力资源、医疗设备和服务提供等卫生系统模块,各模块共同发力,提高了妇幼卫生服务可及性。以基层适宜技术和培训技能为主要内容、以参与式培训为主要方法的培训进修活动提升了妇幼卫生人员技术水平和培训能力。项目实施后,怒江妇幼保健机构人员结构明显改善,大学本科及以上学历人员增长了 226.7%;妇幼卫生人员“三基”考核合格率由2011年的70%提高到2015年的96%。设备配置活动使妇幼卫生服务机构设备配备情况得到较大改善。在5个妇幼保健机构中,除杠杆式体重秤以外,配备其他医疗设备的机构数量均有所增加;在28个乡镇卫生院中,配备4种基础设备的机构数量均明显增加。访谈对象认为,项目购置的医疗设备使妇幼卫生服务能力得到了提升。在人员技术水平、医疗设备配置得到改善的基础上,专家驻县帮扶、新生儿疾病筛查网络建设等活动进一步拓展了怒江州妇幼卫生服务内容,提高了服务可及性。(2)服务需方干预机制符合当地民族文化、语言和受教育水平的健康教育活动使需方有效获得了健康知识,行为意识和生活行为明显改善。项目开发的以当地居民熟悉的景色和少数民族人物形象等为背景、以汉语和傈僳语为宣传文字、以图画为主文字为辅的宣传材料深受当地居民欢迎。需方调查显示有95.6%的人看过开发的宣传材料,97.8%的人认为宣传材料有用,说明需方有效获得了健康知识。访谈对象认为通过实施健康教育活动,需方健康意识有所增强。问卷调查也支持这一观点,以住院分娩服务为例,项目实施后有意向采取住院分娩的孕妇比例较基线水平增长了47.1%,当地住院分娩率由2011年的79.5%上升至2015年的95.9%;儿童补充营养素的比例均较基线水平显著升高,进食肉类、奶类、蛋类和豆类食物的频率均较基线水平明显改善。在组织动员、激励和监督等机制的保障下,营养包得以有效发放和服用,进而降低儿童营养性疾病的患病风险。Logistic回归分析结果显示,服用营养包的儿童其佝偻病、低体重患病风险更低。而儿童能够有效获得并服用营养包需要一套机制的保障,包括:组织动员机制,制定实施方案、深入开展宣传培训;乡村医生激励机制,落实乡村医生营养包发放补助、允许采取灵活发放方式;监督机制,定期督导进展、登记发放情况、跟踪管理服用情况等。(3)服务管理方干预机制协调与政策开发有利于提高领导重视程度,获得财力、物力和技术等资源支持,改进资源配置和卫生服务管理方式,进而提高妇幼卫生服务的可及性和覆盖率。怒江项目通过建立国家级、省级和州级协调机制,提高了各级领导对怒江妇幼卫生工作的重视程度,有效调动三方力量,为怒江妇幼卫生事业发展争取了大量资源和政策支持;同时协调解决了资源配置不合理、营养包招标采购难落实等问题,保证项目顺利开展并取得实效。本土化政策开发培训得到当地妇幼卫生行政管理人员的充分肯定,对提高本土化政策开发能力发挥作用。本土化政策开发活动有利于服务管理方结合当地妇幼卫生服务提供与利用的影响因素,制定出更加符合当地实际情况的政策,比如孕产妇住院分娩生活补助政策,通过完善激励机制,提高了妇幼卫生服务的覆盖率。不同干预措施相互作用、相互影响,构成一个复杂的儿童健康干预系统,共同针对影响儿童健康的原因发挥作用。结论与建议基于背景分析结果设计的儿童健康干预活动能够在项目地区顺利实施。儿童健康综合干预项目可有效降低西部贫困少数民族地区儿童的营养性疾病患病率。以基层适宜技术和培训技能为主要内容、以参与式培训为主要方法的能力建设活动可有效提升西部贫困少数民族地区的妇幼卫生服务可及性。符合当地民族文化、语言和受教育水平的健康教育活动可有效改善西部贫困少数民族地区居民的生活行为。在组织动员、激励和监督等机制保障下的营养包发放活动可有效降低儿童营养性疾病的患病风险。建立国家级、省级和州(市)级三方协调机制有助于西部贫困地区获得资源。妇幼卫生本土化政策的开发有利于提高妇幼卫生服务覆盖率。结合怒江案例的分析,考虑到西部贫困少数民族地区相对独特的民族文化、相对较弱的卫生服务系统、较低的经济和教育发展水平等情况,本研究对类似地区开展儿童健康干预项目提出如下建议:采取综合干预策略实施儿童健康干预项目;在理论框架指导下设计符合项目背景的儿童健康干预活动;建立国家级、省级和州(市)级合作机制,有效获得资源;采用参与式培训方法开展服务供方与管理方能力建设;充分利用当地资源和文化特点推广健康知识;加强培训、宣传与制度建设,保障营养包有效发放与服用;以问题为导向加强本土化妇幼卫生政策开发,推动妇幼卫生服务提供与利用。