目的:中风的致死和致残率位居全球第二位,中风的严重程度和位置以及中风后的持续时间,都可能对患者是否出现吞咽困难,以及出现吞咽障碍的程度有重要影响,且有研究表明大约一半的中风幸存者有吞咽困难。目前中风后吞咽障碍的治疗以康复治疗为主,越来越多证据表明针灸可促进中风后吞咽障碍患者的吞咽功能恢复,但是目前仍缺乏对其临床证据整体深入的评估及认识,且尚未有研究对其开展卫生经济学评价,无法了解针灸的应用优势。本研究以针灸康复疗法治疗中风后吞咽障碍为切入点,将从现存指南、RCT等文献对针灸康复疗法的临床证据进行分析,使用多种方法对现存临床证据进行整合评估,并将开展相关真实世界研究,对针灸康复疗法治疗本病的卫生经济学内容与临床真实疗效进行评估。方法:1.检索策略的关键词为“中风”AND“指南”OR“推荐意见”OR“共识”OR“卫生政策”等为检索关键词,在 MEDLINE,EMBASE,PubMed,CINAHL,China National Knowledge Infrastructure(CNKI),Wanfang(万方)和VIP(维普)七个数据库进行检索,并且将另外进行补充检索,如EQUATOR网站、谷歌学术、Medlive(医脉通)、亚洲指南协会(GIN)、The National Institute for Health and Care Excellence(NICE)、The Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)和 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)等,同时开展手工检索。按照研究设定的纳入和排除标准筛选符合条件的指南,并按照标准格式记录排除原因和数量。本研究是使用RIGHT清单和AGREE Ⅱ声明对2014-2019年发布的中风指南进行回顾性的评价。并且将提取指南中提到的中风后吞咽障碍的治疗方法,及了解针刺治疗中风后吞咽障碍在指南中的推荐情况。本研究按照系统审查和荟萃分析(PRISMA)首选报告项目的指导方针进行。本研究将从指南中提取以下信息:指南的标题、指南开发的国家或地区、出版年份、出版来源、指南开发的组织、作者、目标人群、基金、指南的重点以及是否有过更新。根据RIGHT清单,其他与指南格式相关的信息包括:基本信息、背景、证据、建议、审查与质量保证、资金资助与利益冲突声明和管理、以及其他信息,包括对指南的进一步研究的建议和指南的缺陷。根据完整报告项目的百分比,来评估纳入指南的报告质量。根据AGREE Ⅱ声明,其他与指南方法学相关的信息包括六个领域,分别是范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性。本研究由3名研究者共同评价,评估结果将显示1-7分,1分为最低质量,7分为最高质量。每个领域的评分将被展示。在对指南研究中,最重要的内容为总结和概括不同指南中提及针灸治疗中风后吞咽障碍的推荐意见,分析目前针灸疗法应用范围小的原因。2.针刺与康复疗法治疗中风后吞咽障碍有效性的网状Meta分析采用计算机检索包括中国知网(CNKI),万方,VIP,OVID,PubMed,Cochrane Library 及 Web of Science等中英文数据库,检索时间从建库起至2019年11月。检索词为“中风后吞咽障碍”[“dysphagia after stroke”OR“post-stroke dysphagia”]AND“临床观察”[“randomized”OR“clinical trial”]。为排除检索偏倚,笔者同时进行手工检索,以保证纳入符合标准的文献足够多。按照研究设定的纳入和排除标准筛选符合条件的RCT,并按照标准格式记录排除原因和数量。本部分研究以临床有效率为主要结局指标,其评判根据各试验自行确立的疗效评判标准,以治疗后临床有效人数与总人数的比值为结果呈现。2名研究者(张宇,王志婕)分别独立进行文献筛选以及纳入文献的一般资料提取,后进行讨论汇总,意见不一致时需讨论,若不能得出一致意见,则需第三方(陆丽明)给出建议并决定结果。一般资料包括:第一作者、文献发表年份、干预措施、样本量、患者年龄、治疗周期等。采用R语言和GeMTC 0.14.3软件包分析数据,有效率均为计数资料,故采用比值比(OR)分析,并采用一致性模型(consistency model)分析以95%置信区间(95%CI)表示效应量。采用Stata14.0软件包绘制网状图。3.应用真实世界的研究方法,比较针灸联合康复疗法组与康复组的疗效及卫生经济学情况,为政府医药卫生决策提供依据。对2018年1月1日至2019年9月30日期间住在中山大学孙逸仙纪念医院、安徽省针灸医院、广州中医药大学第一附属医院的中风后吞咽障碍患者进行病例调查。按照患者干预手段不同,将纳入的患者分为针灸联合康复治疗组(暴露组)和康复治疗组(非暴露组)两组。收集患者基线资料即人口学特征等,记录主要疗效指标:吞咽检查(VFSS)评定(video fluoroscopic swallowing study)、洼田饮水试验及次要结局指标改良Barthel指数(Modified Barthel Index),观察时点为基线、住院时间结束。卫生经济学方面记录直接医疗成本和直接非医疗成本,直接医疗成本包括住院总费用、自付费用和吞咽康复干预总费用,直接非医疗成本包括陪护费用、饮食费用、交通费用和误工费用等。使用倾向性评分的方法进行匹配分析,并进行成本效果比值的计算。结果:1.通过系统检索专业数据库和各国权威指南网站,共检索到2172篇指南,经过重重检验与仔细阅读后,有44篇指南纳入最后的研究。有18部指南来自中国,有13部指南来自美国,其他13部来自世界其他国家和地区。研究者使用RIGHT对纳入指南报告质量进行评估,将所有纳入指南的报告质量评估总结。我们严格按照标准对每个条目进行评估,并给出完整报告项目的百分比计算。其中报告质量得分最高的为94.3%,最低的为17.1%。只有21部指南的完整报告项目百分比高于等于60%。说明纳入的44部指南报告质量良莠不齐。在使用AGREE Ⅱ的方法学评价中,纳入的指南在参与人员、严谨性、应用性、独立性等领域的评分较差。总体RIGHT和AGREE Ⅱ分数比较使用斯皮尔曼相关性的三个评分者均高于0.75,表示较强的内部评价一致性,可认为信度较高,结果可信。提到中风后吞咽障碍治疗、诊断或管理的指南仅10部,提到针灸治疗的指南仅3部,全为国内指南,且有两部指南仅仅提到针灸,证据等级也较低,另一部为针灸治疗指南,将针灸作为A级推荐。2.针刺与康复疗法治疗中风后吞咽障碍有效性的网状Meta分析研究最终纳入符合条件的文献27篇,共2339例患者,其中12篇干预措施为常规针刺+吞咽训练,2篇为电针+吞咽训练,1篇为腕踝针+常规针刺+吞咽训练,4篇为常规针刺+电刺激,5篇为常规针刺+电刺激+吞咽训练,1篇为针+灸+电刺激+吞咽训练,1篇为穴位注射+电刺激,还有1篇为火针疗法。通过网状meta分析后,得出不同的治疗方案的可能排序结果如下:C:腕踝针+常规针刺+吞咽训练>F:针+灸+电刺激+吞咽训练>G:穴位注射+电刺激>D:常规针刺+电刺激>B:电针+吞咽训练>E:针刺+电刺激+吞咽训练>A:常规针刺+吞咽训练>H:火针,I:吞咽训练,J:电刺激,K:电刺激+吞咽训练三种疗法的疗效差异无统计学意义。3.在三所医院检索2018年1月1日至2019年9月30日的有效病历,三所医院共获248例,分别为安徽省针灸医院151例,广州中医药大学第一附属医院43例,中山大学孙逸仙纪念医院54例。倾向性评分前,针灸康复组的167例患者经治疗后,163例患者的洼田饮水评级降为1-2级,有效率为97.6%;康复组中44例患者有39例患者的洼田饮水评级降为1-2级,有效率为88.6%。两组的MBI分数治疗前后有统计学差异,分数上升。卫生经济学评估方面,除误工费用两组无差异外,住院总费用、自付费用、吞咽康复干预总费用、陪护费用、饮食费用及交通费用均有统计学意义,针灸康复组均优于康复组。倾向性评分匹配后,两组各有42例患者进行匹配,针灸康复组的42例患者经治疗后,42例患者的洼田饮水评级降为1-2级,有效率为100%;康复组中36例患者有30例患者的洼田饮水评级降为1-2级,有效率为83.3%。卫生经济学评估方面,除误工费用和饮食费用两组无差异外,住院总费用、自付费用、吞咽康复干预总费用、陪护费用及交通费用均有统计学意义,针灸康复组均优于康复组。在成本效果比的计算中,发现匹配前针灸康复组的CER为20433.9,小于康复组的63437.5。匹配后针灸康复组的CER为20985.03,依然小于康复组的60931.1。结论:1.本研究通过AGREE Ⅱ和RIGHT对近年来发表的国内外中风指南进行方法学与报告质量的评价,发现中风的临床实践指南涵盖了很多国家和地区。然而,根据每个条目,对指南的报告质量和方法学质量进行评估,结果显示报告质量和方法学质量不足,所有纳入的指南都被建议为“修改后使用”的推荐。从纳入的44部指南总结的有关中风后吞咽障碍的诊断、筛选、管理、治疗等推荐意见来看,仅仅有3部国内指南提到了针灸可以治疗中风后吞咽障碍,且有两部指南仅仅提到针灸,证据等级也较低,另一部为针灸治疗指南,将针灸作为A级推荐。2.根据该研究中的网状meta分析的结果来看,针灸联合其他康复疗法可使中风后吞咽障碍的患者受益。针灸联合其他疗法治疗中风后吞咽障碍有效,但确切的结论依赖于未来更高质量的临床研究。3.在针灸康复治疗中风后吞咽障碍的临床疗效和卫生经济学评价中,研究发现倾向性评分匹配前后的研究结果具有一定的差异性,而匹配后的患者更具可比性,从而结果更具可信度。而匹配前后均显示针灸康复疗法治疗中风后吞咽障碍有效,且直接医疗费用和直接非医疗费用均低于康复组,针灸康复的成本效果比值远远小于康复组。