目的:　　 1.研究3.0T磁共振动态增强成像(dynamic contrast-enhanced MR imaging,DCE-MRI)及单体素氢质子波谱（single-voxel 1H magnetic resonance spectroscopy1H MRS）技术对乳腺癌诊断及鉴别诊断的价值。　　 2.探讨DCE-MRI与单体素1HMRS相结合对乳腺癌及乳腺良性病变的诊断价值有否提高。　　 材料与方法:　　 1.一般资料:搜集2010年11月至2011年12月我院经临床扪诊发现乳腺肿块,或者X线钼靶、B超等发现乳腺病变但不能明确诊断的女性患者63例,共78个病灶行磁共振检查,所有病例在行MR检查前均为未经任何治疗的初诊患者,在行MR检查后均经手术或穿刺病理证实。　　 2.检查方法:应用Phlips Acheiva3.0T磁共振扫描仪及其配备的乳腺专用MammoTrakl6通道线圈。MR平扫序列为快速自旋回波T1、T2加权像(T1W-TSE,T2W-TSE),脂肪抑制T2加权像(eT2-SPAIR);DCE-MRI采用Phlips公司设计的使用SENSE的具有脂肪抑制(SPAIR)的T1-TFE三维容积快速多期动态序列Vdyn-eTHRIVESENSE;MRS采用单体素点分辨自旋回波波谱法PRESS序列。78个病灶均行DCE-MRI检查,51个病灶行单体素1HMRS检查。　　 3.图像分析:应用Phlips自带工作站及后处理软件进行图像分析:(1)形态学分析:形状分为规则形、不规则形;界限分为清晰、模糊;边缘分为光滑、深分叶及毛刺;强化形式分为无强化,均匀强化,不均匀强化和环形强化。表现为形态规则呈圆形或类圆形、边缘光滑、边界清晰、无强化或均匀强化的提示为良性病变;形状不规则、深分叶或毛刺、边缘模糊、不均匀或环形强化提示恶性病灶。(2)时间.信号强度曲线(TIC)分析:一般分为三型,Ⅰ型为上升型,Ⅱ型为平台型,Ⅲ型为流出型。Ⅰ型为良性病变,Ⅱ、Ⅲ型为恶性病变诊断标准。(3)早期增强率:即注射对比剂2min时的最大强化率,由TIC自动获得。早期增强率≥50％诊断为恶性病变。(4)DCE-MRI的BI-RADS评分:根据乳腺MRIBI-RADS评分系统,由病灶的形态学、强化特征、早期增强率及TIC表现决定分级和分值。根据Siegmann等及Fischer等修订的乳腺MRI评分标准,将形态规则（圆形、类圆形）记为0分,不规则（线样、多角形等）为1分;边界清晰为0分,边界不清为1分;不强化或强化均匀为0分,强化不均匀为1分,环形强化为2分;早期增强率＜50％为0分,50％～100％为1分,＞100％为2分;TIC表现为Ⅰ型的为0分,Ⅱ型为1分,Ⅲ型为2分。总分为0～8分。每个病灶根据相应分类得到一个分值,所有病灶的分值分为三个级别:0～3分,4分,5～8分,分别对应于BI-RADS的Ⅲ、Ⅳ、V级;评分≤3分时为良性,分值为4时可疑恶性,分值≥5时高度提示恶性,为提高诊断指标的敏感性,将分值≥4分作为恶性病变的诊断指标。(5)1HMRS:应用SpectroView软件进行MRS分析,观察在3.2ppm处出现胆碱峰的情况,有胆碱峰出现诊断为恶性病变。(6)联合诊断的标准:国内外的大量研究表明,MRI对乳腺良、恶性病灶诊断的敏感性很高,但特异性不高,为提高诊断的特异性,本研究采用串联试验的联合诊断方法,即两个诊断试验中有一个为阴性即诊断为阴性,全部阳性才诊断为阳性。　　 4.统计学处理:应用SPSS13.0统计学软件。不同成像技术对乳腺良、恶性病变诊断能力的评价用灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。计数资料间的比较用x2检验;计量资料间用两独立样本t检验,若不符合正态分布则用两样本的秩和检验。统计学结果均为p值＜0.05认为差异有统计学意义。　　 结果:　　 1.临床资料及病理结果:63例女性患者的年龄为19岁～62岁,中位年龄42岁。63例78个病灶均经病理证实,其中恶性病灶52个,包括浸润性导管癌37个,浸润性小叶癌8个,髓样癌2个,粘液腺癌2个,导管内原位癌3个,;病灶最小短径1.6cm,平均短径4.1cm;年龄28岁～62岁,平均年龄49.2岁。良性病灶26个,包括纤维腺瘤13个,青春期巨大乳腺2个,浆细胞性乳腺炎1个,小叶增生2个,导管内乳头状瘤4个,乳腺内淋巴结1个,乳腺慢性肉芽肿1个,纤维囊性乳腺病2个;病灶最小短径0.9cm,平均短径2.3cm;年龄l9～53岁,平均年龄32.3岁。良恶性病变之间年龄无显著统计学差异,P＞O.05;良性病变较恶性病变小,两者间的短径存在显著统计学差异(p=0.013)。　　 2.DCE-MRI的诊断结果:(1)形态学表现:良性病变多表现为圆形或类圆形、边界清晰、边缘光整、无强化或均匀强化;恶性病变多表现为不规则形、边界欠清晰,边缘深分叶或毛刺、乳头或邻近皮肤内陷、不均匀强化。形态学表现诊断乳腺良恶性病变的敏感性为78.8％,特异性为61.5％,阳性预测值为80.39％,阴性预测值为50.26％.准确性为73.1％。(2)早期增强率:52个恶性病灶中,早期增强率＜50％的有18个(34.61％),50％～100％之间的有15个(28.85％),＞100％的有19个(36.54％)。26个良性病灶中,早期增强率＜50％的有18个(69.23％),50％～100％的有6个(23.08％),＞100％的有2个(7.69％)。良恶性病变间的早期增强率有显著差异(p=0.020);以早期增强率≥50％为恶性病变诊断标准,则敏感性65.38％,特异性69.23％,阳性预测值80.95％,阴性预测值50％,准确性66.67％。(3)时间一信号强度曲线(TIC):Ⅰ型曲线15个,其中良性12个,恶性3个,80％为良性病变;Ⅱ型曲线17个,良性7个,恶性10个,恶性病变占58.82％;Ⅲ型曲线46个,其中良性7个,恶性39个,恶性病变占84.78％。良恶性病变间的TIC曲线表现形式不同,存在显著差异(p=0.000);以Ⅱ、Ⅲ型曲线作为恶性病变诊断标准,敏感性和特异性分别为94.23％和46.15％,阳性预测值为77.78％,阴性预测值为80％,准确性为78.21％。(4)MRIBI-RADS评分:≤3分的病灶为23个,其中良性19个,恶性4个;4分的病灶为15个,良性5个,恶性10个;≥5分的病灶40个,良性2个,恶性病灶38个。以≥4分为恶性病变诊断指标,则敏感性为92.31％,特异性为73.08％,阳性预测值为87.27％,阴性预测值为82.61％,准确性为85.90％。　　 3.1HMRS的诊断结果:51个行单体素1HMRS检查的病变中,16个良性病灶,其中13个无胆碱峰出现,3个在3.2ppm处有胆碱峰;35个恶性病灶,其中31个出现胆碱峰,4个未出现胆碱峰。则1HMRS诊断的敏感性和特异性分别为88.57％和81.25％,阳性预测值为91.17％,阴性预测值为76.47％,准确性为86.27％。　　 4.DCE-MRIBI-RADS联合MRS的诊断结果:51个既行DCE-MRI检查,又行MRS检查的病灶中,16个良性病灶,其中联合试验诊断为良性的为15个;35个恶性病灶,联合试验诊断为恶性的为27个。则联合诊断试验的敏感性为77.14％,特异性为93.75％,阳性预测值96.430％,阴性预测值65.22％,准确性82.35％。　　 5.各种诊断方法的比较结果:良恶性病变间的形态学表现、早期增强率、TIC、MRIBI-RADS、1HMRS以及MRIBI-RADS联合MRS六种诊断指标的敏感性存在显著差异(p=0.000),其中TIC、MRIBI-RADS的敏感性较高,两两间无显著差异,MRS的敏感性略低于两者;早期增强率的敏感性最低;MRIBI-RADS联合MRS的敏感性较单独形态学或早期增强率的敏感性高,但较TIC以及MRIBI-RADS的低。在形态学、早期增强率、TIC、MRIBI-RADS以及MRS五种诊断指标间除了TIC的特异性略低于MRS之外,其他四种方法间特异性无统计学差异;而MRIBI-RADS联合MRS的特异性较早期增强率、形态学、TIC以及MRIBI-RADS的特异性都有显著提高,联合诊断的特异性较单独MRS的特异性也提高,但两者间无显著统计学差异。六种指标间的准确性也存在显著差异,其中MRIBI-RADS以及MRS的准确性略高于形态学及早期增强率,但其两者之间无显著差异,其它各种方法间的准确性均无统计学差异;联合诊断的准确性无显著提高及降低。联合诊断的阳性预测值较其他方法高。　　 结论:　　 1.DCE-MRI中形态学表现有助于鉴别乳腺病变的良、恶性,但其敏感性及特异性较低。　　 2.TIC对乳腺病变诊断的敏感性较高,是目前乳腺癌MR中应用最普遍、最成熟的诊断方法,但特异性较低,Ⅱ型曲线的良、恶性重叠较多。　　 3.各种诊断指标中,早期增强率的敏感性最低,所以临床应用价值不高。　　 4.MRIBI-RADS评分系统是一种结合乳腺DCE-MRI的形态学、强化方式、以及血流动力学特点的诊断方法,其诊断的敏感性及特异性均较高,有较高的临床应用价值。　　 5.1HMRS是目前唯一一种可以对乳腺病变内代谢产物进行定性及定量检测的无创性方法,但受技术及病灶本身的因素影响,其单独诊断的价值不高,联合DCE-MRI应用,可以明显提高乳腺病变诊断的特异性及阳性预测值,且准确性也较高。