研究背景乡镇卫生院卫生技术人员是农村卫生服务的直接提供者,对保障农村人民健康发挥着至关重要的作用。新医改明确提出“强基层”的改革任务,加大了对乡镇卫生院的资源投入与机制建设,在人员方面旨在打造一支规模适当、相对稳定、水平适宜的农村卫生服务队伍。但是,乡镇卫生院仍面临人员数量不足、质量较低、工作积极性和稳定性不高等问题。这些问题很大程度上是卫生技术人员工作态度与绩效的问题,因此政策制定者和管理者面临的一个关键问题是：如何设计有效的激励措施来改进乡镇卫生院卫生技术人员工作态度与绩效?围绕这个问题,本研究首先对激励、工作态度和工作绩效的概念进行了界定。参考相关文献并结合乡镇卫生院实际情况,本研究把激励定义为能激发人员工作积极性、提高工作稳定性、促进工作绩效的因素；工作态度包含工作满意度、组织承诺和职业倦怠三个方面,其中工作满意度是对激励因素的主观认知并能体现出激励作用的大小,组织承诺和职业倦怠分别能体现工作稳定性和工作积极性；工作绩效是个体能持续表现出有利于组织的结果和行为。至此,“激励措施对工作态度与绩效的影响”这一问题就可转化为工作态度(工作满意度、组织承诺、职业倦怠)与工作绩效的关系研究。国内外有些研究分析了乡镇卫生院在激励方面存在的问题,还有不少研究调查了乡镇卫生院人员对即激励因素的偏好与满意度。对乡镇卫生院人员工作态度的研究主要集中在工作满意度的调查。国内外有很多工作态度与绩效关系的实证研究,由于研究对象和设计的差异使研究结论并不统一。现有研究存在一些不足：(1)乡镇卫生院人员激励机制方面,尚未有研究系统分析与总结乡镇卫生院组织情境下存在的激励因素；(2)乡镇卫生院人员工作态度与绩效现状方面,大多数研究仅关注某一种工作态度,对乡镇卫生院卫生技术人员职业倦怠和组织承诺的研究很少,不能全面体现工作态度的内涵和卫生技术人员工作态度现状；工作态度的研究多是采用定量方法,少有定性研究,使得研究缺乏深度；尚未发现针对乡镇卫生院卫生技术人员工作绩效的研究；(3)工作态度与绩效的关系方面,对变量间关系的理论分析尚显不足；少有研究全面探讨和验证工作态度与绩效不同维度间的关系；尚未发现以乡镇卫生院卫生技术人员作为研究对象的实证研究。研究目的本研究总体研究目标是：研究乡镇卫生院组织情境中存在的影响卫生技术人员工作态度和绩效的激励因素,系统分析乡镇卫生院卫生技术人员工作态度和绩效现状,揭示工作态度和绩效的关系,为完善基层卫生技术人员激励政策和管理制度提供依据。本研究具体的研究目的为：(1)研究乡镇卫生院组织情境中影响卫生技术人员工作态度和工作绩效的激励因素；(2)分析三省乡镇卫生院卫生技术人员工作态度(包括工作满意度、组织承诺和职业倦怠)和工作绩效现状；(3)揭示工作满意度、组织承诺、职业倦怠和工作绩效不同维度间的关系,构建四个整体概念的路径模型。研究方法理论研究部分借鉴激励理论和相关研究结果,对工作态度与工作绩效的关系进行探讨,提出研究假设并建立本研究的理论框架,以此为基础展开实证研究。实证研究资料来源于第五次国家卫生服务调查专题项目“农村基层卫生组织建设评估”2013年部分调查数据。采取多阶段整群抽样的方式进行抽样。最终选择了山东、安徽和陕西三省45家乡镇卫生院,问卷调查当日在岗的所有卫生技术人员,包括医生、护士、防保和医技人员,并从中选择3名卫生技术人员进行个人深入访谈。最终,收回有效问卷共计803份,访谈共计138人。问卷由以下内容组成：调查对象的社会人口学特征(包括年龄、性别、学历等)、工作满意度问卷(包括16项激励因素满意度和1项总体满意度)、组织承诺量表、职业倦怠量表和工作绩效量表。访谈内容包括3个与工作态度有关的问题,采用一对一的半结构化访谈。定量资料的数据分析方法有：描述性统计分析、单因素分析、探索性因子分析、验证性因子分析、信度分析、多因素分析和结构方程模型,使用软件Spss17.0和Amos17.0完成。定性资料分析采取主题框架法,借助软件Maxqda 10完成。主要研究结果(1)通过文献研究总结出乡镇卫生院组织情境中存在的16种激励因素：收入、福利、分配制度、生活环境、工作条件、培训机会、职业发展机会、荣誉和精神奖励、同事领导关系、医患关系、绩效考核制度、管理制度、工作量、工作自主权、施展能力空间、领导能力和作风。(2)乡镇卫生院卫生技术人员总体工作满意度得分均值为3.39±0.770分,其中满意度最高的3项激励因素是医患关系、同事领导关系、领导能力和作风；满意度最低的3项激励因素是收入、福利、培训机会。山东地区人员满意度大都最高,安徽的满意度大都最低。通过因子分析,16项激励因素满意度可以简化为组织制度、工作特征、自我发展、经济激励、物质环境、人际关系6个维度。定性分析结果显示,工作中最满意的方面提及次数较多的可概括为群众认可、人际关系融洽、领导管理得当、 喜欢现有工作和生活和工作环境好5个方面,工作中最不满意的方面提及次数较多的方面可概括为医患关系紧张、工作条件不好、生活不方便、工作量大、收入低、药品配备不全和管理有缺陷7个方面。(3)乡镇卫生院卫生技术人员组织承诺5维度得分均值从高到低依次为：规范承诺14.92±2.958、感情承诺14.08±2.923、理想承诺12.87±3.028、经济承诺12.13±2.933和机会承诺11.17±2.707。年龄越小、学历越高的人员组织承诺各维度得分大都越低。定性分析结果显示,想离职的原因可概括为生活不方便、经济待遇差、职业发展受限和工作辛苦单调4个方面；限制离职的原因可概括为缺乏机会、能力不足和家庭牵绊3个方面；不想离职的原因可概括为工作稳定、生活方便、对单位有感情、工作惯性、喜欢现有工作和年龄大6个方面。(4)乡镇卫生院卫生技术人员职业倦怠3维度得分均值分别为：情感耗竭19.13±10.432,去人性化4.30±3.920,低成就感11.48±8.589。情感耗竭和低成就感两个维度均有50%以上的人员检测出了中度和高度倦怠,去人性化维度的倦怠程度较低。医生情感耗竭和去人性化得分高于其他类型人员；30岁以下人员去人性化和低成就感得分高于其他年龄组人员；本科人员情感耗竭和去人性化得分高于其他学历人员。定性分析结果显示,乡镇卫生院技术人员工作积极的主要原因可以概括为职业道德、工资保障、绩效激励、热爱工作、同事关系融洽、领导有方、医患关系和谐、工作充实8个方面,工作不积极的主要原因可以概括为收入低、福利差、分配不公、管理不善、医患关系不好5个方面,提高工作积极性的建议可以概括为提高工资和福利待遇、按劳分配、改善工作和生活环境、减少工作量、提高管理水平、加强培训、改善医患关系7个方面。(5)乡镇卫生院卫生技术人员工作绩效3维度得分均值分别为：任务绩效24.35±3.650,关系绩效29.17±4.591,学习绩效17.60±3.405。学习绩效得分为“低”的人员比例高于其它两个维度。30岁以下人员在工作绩效3个维度的得分均最低；护士的工作绩效低于其他职业类型人员。(6)工作态度与工作绩效各维度的关系如下：①工作满意度与组织承诺：经济激励正向影响经济承诺；除自我发展之外的5个维度正向影响感情承诺；全部6个维度正向影响理想承诺和规范承诺；自我发展和经济激励正向影响机会承诺。内源满意度作用效果并不总强于外源满意度。②工作满意度与职业倦怠：全部6个维度负向影响情感耗竭；组织制度、经济激励、物质环境和人际关系4个维度负向影响去人性化；工作特征和人际关系2个维度负向影响低成就感。内源满意度作用效果并不总强于外源满意度。③组织承诺与职业倦怠：经济承诺正向影响情感耗竭,理想承诺负向影响情感耗竭；经济承诺正向影响去人性化；感情承诺和规范承诺负向影响低成就感。④工作满意度与工作绩效：工作特征和人际关系2个维度正向影响任务绩效；组织制度、自我发展和人际关系3个维度正向影响关系绩效；人际关系负向影响低成就感。内源满意度作用效果并不总强于外源满意度。⑤组织承诺与工作绩效：感情承诺和规范承诺正向影响任务绩效,机会承诺负向影响任务绩效；感情承诺和规范承诺正向影响关系绩效；理想承诺和规范承诺正向影响学习绩效,机会承诺负向影响学习绩效。⑥职业倦怠与工作绩效：低成就感负向影响任务绩效、关系绩效和学习绩效。(7)工作态度与绩效的整体概念关系如下：工作满意度对组织承诺、职业倦怠和工作绩效的路径系数均不显著。组织承诺对工作绩效的直接效应为0.33 1,通过职业倦怠的间接效应为0.074；职业倦怠对工作绩效的直接效应为一0.192。结论与政策建议(1)工作态度有喜有忧。一方面,大部分乡镇卫生院卫生技术人员对组织呈现积极态度,说明现有人员工作稳定性较高。人际关系满意度高,去人性化的倦怠程度很低,说明乡镇卫生院执业软环境良好。但另一方面,总体工作满意度一般,对经济激励和职业发展机会尤其不满,情感耗竭和低成就感的倦怠状况较为严重,说明人员工作负荷较大,对工作意义和自身能力有一定程度的负面认知。(2)大部分人员自评工作绩效较高,尤其是任务绩效和关系绩效。人员学习绩效相对较低,既反映出部分人员的学习热情和效果较差,也反映出乡镇卫生院在为人员提供有针对性的培训方面有所欠缺。改善医患关系与组织人际关系、增强规范承诺和工作成就感能全面促进工作绩效。(3)医患关系和组织人际关系在乡镇卫生院组织情境中发挥着强激励作用,且人员对其满意度较高,是促进人员工作积极性和稳定性的主要原因之一。 经济激励、职业发展机会、组织管理制度也是有较强效果的激励因素,但由于人员满意度较低,从而会起到去激励作用。内源满意度的激励作用并不总是强于外源满意度,不同激励因素的作用效果受到具体的激励目标和情境影响。基于以上结论,为提高乡镇卫生院卫生技术人员工作稳定性、积极性和工作绩效,提出以下政策建议：(1)改善乡镇卫生院卫生技术人员的收入和福利,完善分配制度；(2)增加培训和职业发展的机会；(3)加强职业道德教育；(4)结合使用多种激励手段；(5)对不同特征人员进行差异化激励。