神经源性直立性低血压(neurogenic orthostatic hypotension,NOH)是自主神经功能障碍性疾病,在绝大多数多系统萎缩(MSA)、部分帕金森病(PD)及全部单纯性自主神经功能衰竭(PAF)中均可出现。临床多表现为头晕、晕厥、乏力倦怠等,严重影响了患者的日常生活。尽管NOH的治疗在临床上越来越受到重视,但目前可供治疗的西药少,且常导致卧位血压过高或其他副作用,临床应用受到了限制。中医研究多认为本病病因病机以虚为本,治疗上多采用补肾填精、益气升阳等治疗方法,取得了一定的临床疗效。但目前中医药方面的临床研究报道存在一些不足,包括样本量较小或为仅为个案报道;缺乏国际公认的疗效评价标准;多为自身前后对照临床观察等。在原发性NOH疾病中,MSA预后最差,影响生存期的预后因素尚不完全清楚,中医药治疗下的MSA生存期研究尚未见到报道,中医药治疗对MSA预后的影响不明确。本研究引入国际公认的评价量表,观察课题组经验方“益髓汤”治疗NOH的短期临床疗效;并通过随访分析观察“益髓汤”治疗下的MSA患者远期生存情况。1.研究一益髓汤治疗神经源性直立性低血压疗效观察1.1研究目的采用前瞻性、随机、对照的方法,引入国际公认的直立性低血压自评量表(OHQ)作为评价标准,观察评价课题组治疗多系统萎缩的经验方“益髓汤”方药应用于神经源性直立性低血压脾肾亏虚证的临床疗效。1.2研究方法纳入患者共60例,符合直立性低血压的诊断标准,疾病诊断为多系统萎缩、帕金森病、单纯性自主神经功能衰竭,中医辩证符合脾肾亏虚证。入选病例按照2:1比例随机分为观察组40例和对照组20例。观察组服用“益髓汤”,对照组服用“米多君”,均连续服药4周。观察卧立位血压、OHQ量表评分、中医证候积分改善程度,监测卧位血压变化及观察不良反应。1.3研究结果1.3.1 一般资料:共纳入患者60例,脱落1例,完成试验患者59例。60例患者中诊断MSA40例,PD17例,PAF3例。患者平均年龄59.93±11.25岁,男女比例2.5:1,病程3个月-10年,平均病程3.51±2.82年。直立不耐受症状严重程度分级以Ⅱ、Ⅲ级患者为主。1.3.2血压比较:观察组及对照组治疗后立位收缩压均较治疗前有提升,对照组立位血压提升优于观察组,但同时对照组治疗后的卧位血压亦高于对照组。两组患者治疗后卧立位收缩压差值均明显小于治疗前,两组间治疗前后无显著性差异。观察组4周卧位收缩压差值较观察组小。1.3.3中医证候积分比较:观察组及对照组治疗后中医积分均较治疗前有改善,且观察组优于对照组。单项分中观察组在“腰膝酸软”、“畏寒肢冷”、“便秘”改善显著优于对照组。1.3.4 OHQ量表评分比较:治疗后观察组和对照组OHQ量表总分与治疗前比较均有改善,两组间比较差异不明显。单项评分中,项目1眩晕/头晕、项目2视觉障碍、项目3虚弱、项目4疲劳、项目7短时间站立和项目8较长时间站立这六个项目治疗后较治疗前改善明显,两组间无明显差异。1.3.5 OHQ复合评分与收缩压差值之间具有中等程度的正相关,Spearman相关系数rs=0.440。1.4结论1.4.1益髓汤治疗神经源直立性低血压肝脾肾亏虚证短期临床疗效较好,能够减轻头晕等主要症状,改善体位变化时立位血压的下降程度,对卧位血压的影响较小,能够较西药更加全面的改善全身症状,患者耐受度较好。1.4.2 NOH患者头晕症状与血压变化呈中等程度正相关性。2.研究二多系统萎缩患者随访及益髓汤为主的综合方案预后分析2.1研究目的研究中西医结合治疗方案干预下MSA患者的生存情况,分析预后影响因素,观察益髓汤为主的综合治疗对预后的影响。2.2研究方法回顾2006-2010年就诊于中日医院的多系统萎缩病例,以“益髓汤”加减为主进行治疗的患者归为益髓汤组,其余为非益髓汤组。采集病历中患者一般情况、病程、首发症状、中医辨证、治疗方案、复诊情况等资料。对全部患者进行电话随访,记录患者病情,死亡者记录死亡时间、死亡原因。2.3研究结果2.3.1 一般资料纳入2006-2010年就诊于中日医院神经内科的多系统萎缩病例共82例。MSA-P型20例,MSA-C型44例,P+C型18例。男性46例,女性36例。发病年龄39-78岁,平均年龄56.94±6.91岁。“益髓汤”组49例,非益髓汤组33例。失访17例,共完成随访65例。中医证候分布以肝脾肾亏虚、髓海不足证型最常见,占60%;实证要素中以痰浊最为常见。2.3.2MSA疾病进程42.7%的患者在运动症状出现之前有非运动前驱症状,包括自主神经症状和睡眠障碍等。运动症状出现后主要的症状体征包括小脑性共济失调、帕金森样症状、自主神经功能衰竭、锥体束征、快速眼动睡眠行为障碍(RBD)等。病程中晚期患者多出现饮食饮水呛咳、言语不清、反复跌倒,需要工具辅助行走。晚期患者卧床状态,鼻饲饮食,导尿,甚至气管切开、机械通气。病情进展迅速,中晚期患者生存质量低。2.3.3死亡情况65例患者中死亡患者共51例,生存期3-11年。存活患者14例,生存期在8-15年。直接死亡原因主要为肺部感染及呼吸衰竭27例(54%),猝死8例(16%),多脏器衰竭8例(16%),泌尿系感染4例(8%),其他有窒息2例,心梗1例,肝癌1例。跌倒是导致病情加重的重要原因。2.3.4生存分析全体患者平均生存期为8.76±0.74年。益髓汤组患者49例平均生存期8.99±0.79年。益髓汤组有存活时间较长、致残较晚的个案。2.3.5预后因素发病年龄大于60岁的患者生存期较短(6.87±0.37年),而性别、起病年龄、首发症状均不是影响生存期长短的因素。2.4结论2.4.1多系统萎缩疾病进展迅速,生存期短,预后差。益髓汤为主的综合治疗干预下患者平均生存期8.99±0.79年,与其他治疗方案相比整体生存期没有显著延长,但益髓汤组有生存期较长、致残较晚的个案。2.4.2肺部感染及呼吸衰竭为最常见的死亡原因。2.4.3发病年龄大于60岁是与预后差相关的因素。2.4.4多系统萎缩的中医证候分布以肝脾肾亏虚、髓海不足的虚证证型最为常见,实证类致病因素中最常见到的是痰浊。