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在维持性血液透析患者中,大约50%～90%的患者有高血压,仅少数患者能将血压控制在满意的范围。透析患者合并高血压,可增加心脏后负荷,导致左心室肥厚,发生心肌重塑,可增加心血管事件发生的危险;也可增加脑卒中发生的危险;可进一步损伤肾脏,使残余肾功能下降,从而增加透析患者的住院率、死亡率。透析患者最常见的高血压类型是容量增高型,常表现为透析前血压较高,经过透析超滤脱水,水钠潴留症状缓解后血压恢复正常,下一次来透析时,血压再次升高。另一类高血压不伴容量增多型,常表现为顽固性高血压,透析脱水并不能缓解高血压,且越透越高,或呈持续升高状态,联合应用多种降压药物效果不佳,即发生在透析期间的高血压还没有公认的定义,命名比较混乱,如透析患者的高血压(hypertension in hemodialysis patients)、透析相关的高血压(hemodialysis-associated hypertension)、透析间期的高血压(interdialytic hypertension)以及透析中高血压(intradialytic hypertension)等。对其发生机制及治疗尚没有统一的认识。本研究通过观察单次透析对透析中高血压患者心血管功能及血管活性物质的变化情况,探讨透析中高血压患者透析中血压升高的机制,为透析中高血压的防治提供新的思路。第一部分:单次血液透析对透析中高血压患者心血管功能的影响目的:通过对透析中高血压患者透析前、后心率(heart rate,HR)、每博输出量(stroke volume,SV)、心输出量(cardiac output,CO)、全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)等心血管功能情况的研究,探讨心血管功能在透析中高血压的形成中的作用,为其防治提供理论依据。方法:选择在河北医科大学第四医院血液净化中心维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)3个月以上患者18例,符合K/DOQI ( kidney Disease Outcome Quality Initiative)对慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)5期诊断标准。每周血液透析2~3次,每次4~4.5小时;透析器为CT-190,血流速在200~280ml/min之间。患者透析结束后达干体重(临床评估与生物电阻抗评估),单次血液透析Kt/V大于1.2。18例患者分为两组:透析中高血压组(透析后期或透析结束时MAP升高≥15mmhg的患者)10例,透析中血压平稳组(透析后期或透析结束时MAP升高或降低<15mmhg的患者)8例。两组透析患者于透析前休息10分钟分别测量透析前、透析1小时、透析2小时、透析3小时和透析结束时心率及无瘘侧上臂肱动脉部位血压,于透析前、透析后用多普勒超声测试仪检测SV、CO,并应用公式计算SVR(SVR=MAP/CO),将透析前后SVR、CO比较,求其变化率{X变化率=(透后X-透前X)/透前X}。统计学方法采用SPSS16.0软件包进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组之间的比较采用独立样本t检验,血液透析前后比较采用配对t检验,P<0.05为有统计学意义。结果:1透析前两组患者的年龄、透龄、干体重、身高无统计学差异(P>0.05);血清白蛋白、血红蛋白、血清钙、钾均无统计学差异(P>0.05);透析前两组患者的MAP、HR、SV、CO和SVR无统计学差异(P>0.05);2血压平稳组透析后SV、HR、MAP与透析前比较无统计学差异(P>0.05),CO较透析前显著下降,有统计学差异(P<0.05),SVR较显著上升,有统计学差异(P<0.05);透析中高血压组CO、HR、SV较透析前差异不显著,无统计学差异(P>0.05),SVR较透析前显著上升,有统计学差异(P<0.05);3透析中高血压组SVR变化率、MAP变化率显著高于透析中血压平稳组,有统计学差异(P<0.50),CO的变化率显著低于透析中血压平稳组,有统计学差异(P<0.05);SV、HR的变化率与透析中血压平稳组比较无显著差异(P>0.05)。小结:对于达干体重的透析患者,单次透析治疗可增加全身血管阻力。但透析中高血压组全身血管阻力增加幅度大于透析中血压平稳组,心输出量下降幅度低于透析中血压平稳组,提示单次血液透析可通过对心输出量和全身外周血管阻力的影响改变患者透析中血压的状态。第二部分:单次血液透析对透析中高血压患者血管活性物质的影响目的:通过对透析中高血压患者透析前及透析后的血清肾上腺素(adrenaline, Ad)、去甲肾上腺素(noradrenaline,NAd)、肾素(plasma renin activity,PRA)、内皮素-1(endothelin-1;ET-1)、一氧化氮(nitrogen monoxidum,NO)的检测,探讨各种血管活性物质在透析中高血压形成中的作用,为其防治提供理论依据。方法:病例选择与分组同第一部分,分别于透析前及透析结束时留取血清标本。Ad、NAd、PRA、ET-1检测采用酶联免疫分析法,NO的检测采用硝酸还原酶法。统计学方法采用SPSS16.0软件包进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组之间的比较采用独立样本t检验,血液透析前后比较采用配对t检验,P<0.05即认为有统计学意义。结果:1透析前两组患者Ad、NAd、PRA、ET-1、NO、ET-1/NO水平无统计学差异(P>0.05);2透析后两组患者Ad、NAd、PRA水平较透析前无统计学差异(P>0.05);3透析后透析中高血压组NO水平较透析前显著降低,ET-1、ET-1/NO水平较透析前显著升高,有统计学差异(P<0.05);4透析后血压平稳组NO水平较透析前显著降低、ET-1/NO水平较透析前显著升高,有统计学差异(P<0.05),ET-1较透析前无统计学差异(P>0.05)。5透析中高血压组与透析中血压平稳组比较,NO水平的变化率无统计学差异(P>0.05),ET-1、ET-1/NO水平的变化率显著增高,有统计学差异(P<0.05)。小结:1两组患者透析前后Ad、NAd、PRA水平无明显变化,说明单次血液透析对上述血管活性物质水平的变化无明显影响。2两组患者透析后NO水平较透析前显著降低、ET-1/NO水平较透析前显著升高(P<0.05),而透析中高血压组患者ET-1/NO的变化率显著增高,透析后ET-1明显增高,说明单次血液透析导致的透析中高血压与ET-1、ET-1/NO的明显增高有关。结论:1单次血液透析可通过改变心输出量和全身血管阻力影响透析患者的血压。2单次血液透析可通过改变ET-1、NO导致全身血管阻力的增高。3内皮功能障碍导致ET-1/NO的变化引起SVR的增加可能是透析中高血压发病的一个重要机制。