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本课题包括两部分:(1)对比增强经颅多普勒超声评估右向左分流的可行性;(2)右向左分流与隐源性卒中的相关性研究。第一部分 对比增强经颅多普勒超声评估右向左分流的可行性目的研究对比增强经颅多普勒超声(c-TCD)评估右向左分流(RLS)的可行性。方法1 病例资料:回顾性连续纳入2015年8月至2018年11月于苏州大学附属第一医院卒中中心住院的隐源性卒中(CS)患者206例,均行c-TCD、右心声学造影(c-TTE)检查;c-TCD评估为大量RLS且c-TTE阳性的患者行经食道超声心动图(TEE)检查。纳入同期住院的大动脉粥样硬化型卒中(LAA)患者120例进行基线资料比较。2 纳入标准:(1)已完善相关影像及血液生化检查,由神经内科医生根据TOAST分型对患者进行诊断;(2)签署检查知情同意书。排除标准:(1)患者有严重心脏病史或者肺部疾病病史,如心肌梗死、重症肺炎、哮喘等;(2)认知障碍无法配合Valsalva动作者;(3)颞窗条件差,无法行c-TCD检查者;(4)患者双侧手臂均无适宜的穿刺血管,不能行生理盐水团注;(5)对检查有疑虑者。3 研究方法:c-TCD与c-TTE使用激活生理盐水作为对比剂,均进行三次检查,第一次检查在患者静息状态下进行,之后患者配合Valsalva动作进行两次检查,每次检查间隔两分钟,在检查前对患者进行Valsalva动作的训练。行TEE检查时,由于患者难以行Valsalva动作,检查时嘱患者咳嗽,或者由医生按压患者腹部以增加其胸腔压力,提高对卵圆孔未闭的检查效果。比较c-TCD、c-TTE、TEE检查结果,探讨c-TCD评估RLS的可行性。4 统计学分析:采用SPSS17.0统计学软件,符合正态分布的计量资料以平均值±标准差表示,组间比较使用t检验;计数资料以百分比表示,组间比较使用卡方检验。有序变量相关分析应用曼-惠特尼秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1 基线资料比较:两组患者在年龄、高血压、糖尿病、血浆同型半胱氨酸等方面差异均有统计学意义(均P<0.001),余无统计学差异。2 c-TCD、c-TTE 诊断 RLS:阳性率分别为 70.4%(145/206 例)、46.6%(96/206例),差异具有统计学意义(χ2=24.004,P<0.001)。3 分析c-TCD、c-TTE的结果差异:c-TCD评估的RLS 66.2%(96/145例)经c-TTE诊断阳性。对c-TCD评估的固有型及潜在型RLS,c-TTE阳性率分别为78.5%(73/93 例)及 44.2%(23/52 例)(χ2=17.501,P<0.001);对 c-TCD 评估为小量、中量、大量的 RLS,c-TTE 阳性率分别为 23.7%(9/38 例)、65.4%(17/26 例)、86.4%(70/81例),两两相比,差异均有统计学意义(χ2=11.129、45.620、5.730,均P<0.05);c-TCD对RLS的半定量分级高于c-TTE,差异具有统计学意义(Z=-6.021,P<0.001)。4 TEE结果:共70例患者由c-TCD评估为大量RLS且c-TTE阳性,进行TEE检查,其中92.9%(65/70例)的患者确诊为卵圆孔未闭(PFO),3例患者为PFO可疑阳性,TEE示“原发隔与继发隔间似见孔隙,但未见穿隔血流”;2例患者为阴性。结论c-TCD可以准确评估RLS,为隐源性卒中患者的“个体化”诊疗提供可靠依据。第二部分 右向左分流与隐源性卒中的相关性研究目的研究右向左分流(RLS)与隐源性卒中(CS)的相关性。方法1 病例资料:回顾性连续纳入2016年10月至2019年5月于苏州大学附属第一医院卒中中心住院的155例CS患者作为研究组,同期仅有头晕头疼症状的62例患者作为对照组,均行对比增强经颅多普勒超声(c-TCD),并完善相关辅助检查(如头部磁共振、颈部动脉超声、经颅多普勒、超声心动图、血生化检查等)。2 纳入标准:(1)已完善相关检查,由神经内科医师根据检查结果及TOAST分型对患者做出诊断;(2)签署检查知情同意书。排除标准:(1)偏头痛患者;(2)患者有严重心、肺病史,如室间隔缺损、严重心律失常、重症肺炎等;(3)无法配合Valsalva动作者;(4)颞窗条件差,无法行c-TCD检查者;(5)患者双侧手臂均无适宜的穿刺血管,无法团注对比剂;(6)对检查有疑虑者。3 研究分组:比较研究组与对照组基线资料的差异,如常见卒中危险因素及c-反应蛋白、血浆同型半胱氨酸;比较两组患者RLS的特点,分析数据探讨RLS与CS的相关性。4 统计学分析:采用SPSS17.0统计学软件,符合正态分布的计量资料以平均值±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示,组间比较采取卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1 基线资料:研究组患者血液c-反应蛋白水平高于对照组患者,差异具有统计学意义(P<0.001),两组患者在年龄、高血压、颈部动脉斑块等常见卒中危险因素方面差异无统计学意义(均P>0.05),且两组患者在血浆Hcy的差异亦不具有统计学意义(P>0.05)。2 两组患者RLS比较:研究组与对照组RLS阳性率分别为72.3%(112/155例)、27.4%(17/62例),与对照组患者相比,研究组CS患者RLS阳性率明显升高,且检测到更多的中量RLS、大量RLS(12.3%比3.2%、41.9%比1.6%),差异均具有统计学意义(均P<0.05);研究组与对照组小量RLS的检出率无明显差异(18.1%比22.6%,P>0.05)。结论中量及大量右向左分流是隐源性卒中的危险因素,小量右向左分流与隐源性卒中无明确相关性。