研究背景系统性红斑狼疮(Systemic lupus Erythematosus)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的慢性系统性自身免疫病,其临床症状多样,可累及皮肤黏膜、肌肉骨骼、肾脏、心脏、肺、神经系统、消化系统等多个器官系统,目前随着早期诊断的手段增多和治疗水平增高,SLE预后已明显改善,但SLE的多脏器严重损害和感染,尤其是伴有严重神经精神性狼疮,仍是急性期患者死亡的主要原因之一。SLE侵犯中枢神经系统可表现为各种各样的神经、精神症状,此类型患者被称作神经精神病性系统性红斑狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus, NPSLE),是SLE病情严重的表现,也是导致SLE患者死亡的主要原因之一。目前由于系统性红斑狼疮脑病病因未明,病情复杂,预后差,常需要风湿免疫科和神经内科医师协作诊疗,但有时早期仅表现轻微的神经精神症状或呈亚临床表现,对临床上疑难及不典型病例,仍不排除漏诊误诊可能,因此及时正确的诊疗,对系统性红斑狼疮脑病患者缓解病情,减少并发症,改善预后,降低死亡率有非常重要的意义。目的了解系统性红斑狼疮脑病患者临床特点,探讨关于系统性红斑狼疮性脑病发生的相关临床危险因素,为治疗系统性红斑狼疮神经系统损害提供客观依据,以期临床上达到为系统性红斑狼疮脑病的诊疗及预防提供新思路。对象和方法选取2012年1月至2014年1月南方医科大学南方医院明确诊断并住院治疗的系统性红斑狼疮患者,分类标准为1997年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准,随访时间至2014年10月。对138例临床资料完整的SLE患者进行回顾性分析,其中男性患者8例,女性患者130例,年龄在11岁至71岁之间,发生中枢神经系统损害的有50例(脑病组),未发生神经系统损害的有88例(非脑病组)。排除合并高血压性脑病、糖尿病、病毒性脑膜炎、乙型脑炎、老年痴呆、有脑部外伤史、先天性癫痫、脑肿瘤、急性脑出血等影响狼疮脑病明确诊断的患者。方法：本研究为病例对照研究。阅读患者病历,收集其临床及实验室资料,其中临床资料包括：姓名、性别、年龄、病程、有无感染病史、妊娠史(包括流产、分娩史)、绝经史、家族史(家族中有无结缔组织病患者)、使用非治疗SLE的药物史(避孕药、青霉素、普鲁卡因酰胺、甲基多巴、异烟肼等)、诊治年份、是否初诊、住院次数、疾病诊断、治疗、预后及随访等。实验室资料：包括血常规,尿常规,粪常规,24小时尿蛋白定量测定,生化：如电解质、血脂、肝功能(谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、球蛋白、白球蛋白比值)、肾功能(血清尿素氮、血清肌酐)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、甲功、凝血功能；免疫学指标包括：体液免疫六项[免疫球蛋白G (IgG)、免疫球蛋白A (IgA)、免疫球蛋白M (1gM)、血清总补体活性(CH50)、补体C3、补体C4],自身抗体定性[抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(ds-DNA)、抗SSA抗体(SSA)、抗SSB抗体(SSB)、抗Sm抗体(Sm)、抗U1Rnp抗体(UlRnp)、抗核糖体P蛋白抗体(ARPA/Rib-P)、抗增殖细胞核抗原抗体(PCNA)、抗线粒体抗体(AMA M2)、抗着丝点抗体(CENP B)、抗Scl-70抗体(Scl-70)、抗PM-Scl抗体(PM-Scl)、抗核小体抗体(AnuA)、抗组蛋白抗体(AHA)、抗JO-1抗体(JO-1)、重组RO52(RO52)、抗心磷脂抗体(ACA)、抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)]等检验。对所有患者的临床及实验指标统计学分析,计量资料独立样本均数比较运用t检验,计数资料均数比较采用X2检验。对有统计学意义(P<0.05)的临床及实验指标进行多因素回归(Logistic回归)分析,检验水准,a<0.05(双侧),数据处理均用SPSS 13.0统计学软件进行运算。结果1系统性红斑狼疮脑病的临床特点描述1.1系统性红斑狼疮脑病的一般情况：50例患者中,女性45例,男性5例,比例为9：1；年龄12-64岁,平均年龄(33.1±15.2)岁；SLEDAI评分介于(10-32)分之间,平均(18.9±4.46)分。1.2系统性红斑狼疮脑病的临床表现：50例系统性红斑狼疮脑病患者中,以精神症状(痴呆和意识障碍、嗜睡、昏迷、认知障碍、精神综合征、幻觉等)为主要临床症状的共26例(占52%),其中精神症状大多为器质性精神病表现,仅2例为精神分裂症样；以神经症状(癫痫、脑血管意外、头痛、颅神经病变、横断性脊髓炎和脑膜炎样等)为临床症状的共21例,占42%；其中癫痫8例,占16%。以头痛、呕吐等颅高压为临床表现者5例,占10%,左侧面瘫、视物模糊等颅神经障碍3例,占6%,偏瘫(分别为左侧肢体、后右肢)2例,占4%,远端肢体无力等周围神经神经损害者3例,占6%；另3例为混合型,占6%。1.3系统性红斑狼疮脑病的实验室检查：常见的生化学指标异常的有：血白细胞下降(30%),血红细胞下降(38%),血红蛋白下降(44%),血小板下降(20%),尿素氮升高(32%),肌酐升高(14%),谷丙转氨酶升高(34%),谷草转氨酶升高(44%),低白蛋白血症(40%),白球蛋白比例倒置(68%),高甘油三酯血症(48%),低密度脂蛋白升高(24%),尿红细胞升高(58%),24小时尿蛋白定量升高(62%),尿白细胞升高(54%),补体C3下降(86%),补体C4下降(62%),红细胞沉降率升高(70%),C反应蛋白升高(30%)等,常见的免疫学指标异常的有：ANA抗体阳性(98%),抗dsDNA抗体阳性(76%),抗SSA抗体阳性(76%),抗SSB抗体阳性(14%),抗核糖体P蛋白抗体阳性(56%),抗JO-1抗体阳性(12%),抗Sm抗体阳性(30%),抗Ul-RNP抗体阳性(56%),抗增殖细胞原抗体阳性(4%),抗线粒体抗体阳性(10%),抗着丝点抗体阳性(4%),抗核小体抗体阳性(52%),抗组蛋白抗体阳性(44%)；R052阳性(54%),抗心磷脂抗体(14%)；ANCA阳性(4%)：1.4系统性红斑脑病特殊及影像学检查：1.4.1脑脊液检测：50例狼疮脑病患者中,有24例患者进行腰穿术及CSF检查,CSF压力>180mmH2Og者10例占41.6%,CSF蛋白定量>450 mg/L者8例占33.3%；CSF糖定量<450 mg/L者3例占12.5%,CSF糖定量>800 mg/L者3例占12.5%。CSF糖/血糖<60%者7例占29.1%；CSF氯化物<119mmol/L者3例占12.5%；CSF白细胞计数>5×106/L者3例占12.5%,CSF中ADA升高者3例占12.5%；1.4.2脑电图：50例狼疮脑病患者中,共有21例行脑电图检查,正常者12例占57.1%,轻度异常(主要表现为9～10Hza波,波幅30～70Uv,较多散在或短至中程0波节律活动)者5例占23.8%,中度异常(主要表现为基本频率偏减慢,以0波及δ波活动为背景,少量α波)者2例占9.52%,高度异常(弥漫性非节律性1～3Hz高至极高波幅不规则δ波发放)者2例占9.52%。3例经治疗后复查EEG,结果：2例原脑电图轻度异常患者症状改善或消失,脑电图表现为0波活动减少,以α波活动为主,恢复正常。1例脑电图中度异常患者症状好转,其脑电图表现为阵发性、持续性弥漫性活动及棘慢、尖慢复合波数量减少或消失,α波数量增多,提示与治疗前脑电图对比有明显好转。1.4.3经颅多普勒(TCD)：50例狼疮脑病患者中,共有5例行经颅多普勒检查,正常者1例占20%,异常者(主要显示P1、RJ、收缩/舒张比值(S/D)均下降,：脑动脉平均峰流速(Vm)增高明显,舒张期血流速度(vd)、粗糙血流声频异常率均升高4例占80%。1.4.4头颅CT及MRI检查：50例系统性红斑狼疮脑病患者中,行头颅CT检查者21例,11例正常,多发腔隙性脑梗塞2例,狼疮性脑炎3例,脑白质变性1例,脑萎缩1例,小脑半球多发片状低密度影1例,左侧桥脑结节状强化影1例,上颌窦及筛窦炎症1例。头颅MRI检查者30例,其中正常6例,脱髓鞘样改变者9例,脑炎样改变者4例,脑萎缩4例,脑梗塞者3例,脑白质变性4例。1.5系统性红斑狼疮脑病治疗及预后：本组50例系统性红斑狼疮脑病患者经确诊后均接受糖皮质激素治疗,5例泼尼松(或等效泼尼松量)30～120mg/d,4例甲泼尼龙小剂量冲击250mg/d,41例大剂量冲击500mg/d,21例并用环磷酰胺1.0g/m2,10例丙种球蛋白联合激素治疗,丙种球蛋白10g/d,连续3d冲击治疗,15例联合2种及以上免疫抑制剂,41例症状缓解,4例无效,5例死亡。2.病例组(狼疮脑病组)与对照组(非狼疮脑病组)资料比较2.1病例组与对照组临床资料：患者病程、光感性皮疹、肢端红斑坏死差异有统计学意义(P<0.05)。2.2病例组与对照组实验室指标：血白细胞、血红细胞、C3、C4降低、病程(<1年),ALT、AST、尿素氮、肌酐、尿红细胞、24小时尿蛋白升高,抗核糖体P蛋白抗体差异有统计学意义(P<0.05)。3.结果病程(<1年),、光感性皮疹、肢端红斑坏死、血白细胞、血红细胞、C3、C4减少,ALT、AST、尿素氮、肌酐、尿红细胞、24小时尿蛋白升高,抗核糖体P蛋白抗体阳性均与系统性红斑狼疮脑病的发生相关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析示：抗核糖体P蛋白抗体阳性(OR,24.01:95%CI, 4.91-130.16 P=0.001),AST升高(OR 7.21:95%CI,2.34-22.03,P=0.02)、C3下降(OR 5.21 95%CI,3.01-19.82:P=0.024),尿红细胞升高(OR,3.26: 95%CI,1.23-8.85:P=0.008)对系统性红斑狼疮脑病发生的预测更为重要。结论病程(<1年)、光感性皮疹、肢端红斑坏死、血白细胞、血红细胞、C3、C4减少,ALT、AST、尿素氮、肌酐、尿红细胞、24小时尿蛋白升高,抗核糖体P蛋白抗体阳性与系统性红斑狼疮脑病的发生相关,其中抗核糖体P蛋白抗体阳性(OR:24.01:95%CI,4.91-130.16 P=0.001)、AST升高(OR:7.21:95%CI,2.34-22.03 P=0.02)、C3降低(OR:5.21 95%CI,3.01-19.82:P=0.024)及尿红细胞升高(OR:3.26；95%CI,1.23-8.85:P=0.008)更为重要。