研究背景出生缺陷(birth defects,BDs)会导致孕妇流产、死胎、死产、新生儿死亡和婴幼儿夭折,是世界上重要的公共卫生问题之一。在一些国家,出生缺陷在婴儿死亡中已居首位。监测数据表明,全国出生缺陷发生率呈上升趋势,2015年高达198.67/万,平均每100名新生儿中就有2例缺陷儿。研究出生缺陷的致病因素和发病机制,提出有效的干预措施,对于优生优育、出生人口素质的提高,具有重要意义。出生缺陷的发生受遗传因素和环境因素共同影响,多数种类的出生缺陷不是由单一因素引起的。流行病学研究表明,在不同地区之间遗传因素对出生缺陷的影响是基本相同或接近的,但环境因素的影响往往并不相同,出生缺陷发生率存在明显的空间聚集性,提示环境因素在出生缺陷发病中的重要作用。空间流行病学研究中,疾病空间分布的特征依赖于空间单元的大小。在实际工作中发现,较小的研究区域(如一个县城)内,地理相邻的村庄疾病发病水平相似,提示较小空间单元上(如村级水平)可能存在着空间聚集性。目前出生缺陷的空间分析多为以区县为空间单元的中等尺度的研究,基于小区域研究方法探讨出生缺陷的研究较少。资料显示,平阴县是山东省内出生缺陷发生率较高的地区,但致病因素尚不清楚。因此,在较小空间单元上探讨出生缺陷空间分布特征,对于识别出生缺陷环境危险因素具有重要意义。研究目的描述平阴县2004-2016年出生缺陷分布特征;构建平阴县出生缺陷发病空间数据库;以行政村为基本单位,在较小的尺度上分析出生缺陷的空间聚集性,探索平阴县出生缺陷的高发区;采用病例对照研究方法,分析小区域内的出生缺陷影响因素;探讨出生缺陷影响因素在出生缺陷高发区与非高发区的分布差异。研究结果为制定小区域内出生缺陷防控对策提供科学依据。研究方法与研究内容1.流行病学特征描述采用以医院为基础的监测方案,对平阴县内2004-2016年出生的围产儿进行监测,计算历年出生缺陷发生率并分析其变化趋势;比较不同性别、城乡发生率的差异;计算主要出生缺陷类型的顺位及其历年变化情况;按照出生缺陷所属器官、系统进行分类,分别计算各器官与各系统出生缺陷发生率。2.空间流行病学分析构建空间流行病学数据库,分析平阴县出生缺陷的空间分布特征,以村为单位绘制出生缺陷分布地图;对出生缺陷发生率进行标准化、空间贝叶斯平滑,并绘制出生缺陷发生率等级地图;对出生缺陷数据进行空间自相关分析和空间扫描,探寻出生缺陷高发区域和非高发区域。3.影响因素分析设计病例对照研究,按照同年出生、母亲年龄相近、家庭居住地址接近的原则,为调查日期起近三年平阴县所有缺陷儿匹配对照,对缺陷儿及其对照的母亲进行问卷调查,问卷内容包括:个人基本信息、孕育史、患病史、用药史、膳食补充剂服用情况、饮食习惯、生活环境、生活习惯、月经史、负性生活事件、健康素养与营养知识。采用卡方检验、t检验、秩和检验、Logistic回归模型进行单因素分析;采用卡方检验比较出生缺陷影响因素在高发区域非高发区分布的差异;采用多因素Logistic回归模型进行多因素分析,探讨出生缺陷发生的影响因素;检验水准α=0.05。研究结果1.出生缺陷发病特征研究期间内平阴县围产儿共43976人,出生缺陷592例,出生缺陷发生率13.46‰。;历年出生缺陷率总体呈上升趋势(χ2=48.32,P<0.001);男性和女性出生缺陷发生率分别为14.39‰和12.01‰,男性高于女性(P=0.033);城市和乡村出生缺陷发生率分别为25.27‰和11.88‰,城市高于农村(P<0.001)。平阴县发病率前五顺位的缺陷类型为:先天性心脏病(18.87/万)、多指/趾(12.73/万)、副耳(10.92/万)、总唇裂(10.46/万)和先天性脑积水(9.55/万);平阴县出生缺陷涉及最多的五种器官依次为脑、心脏、指/趾、耳、肾脏;出生缺陷涉及最多的五种系统依次为:五官/面部/颈部、骨骼肌肉系统、神经系统、循环系统、泌尿系统。2.出生缺陷空间分布特征与聚集性研究期间内平阴县出生缺陷率较高的村庄主要集中在县城区及周围、中部地区;平阴县出生缺陷率在村级层面呈全局自相关性(Global Moran’s I=0.5975,P<0.001);局部Moran’s I统计结果显示共121个空间单元呈自相关性,其中正-正自相关49个,主要集中在城区及周围、中部地区;GetisG统计结果显示,共135个空间单元呈自相关性,其中正-正自相关54个,主要集中在城区及周围、中部地区;空间扫描出1个出生缺陷高发区域,包括136个空间单元,位于平阴县中北部地区。本研究343个空间单元中,有146个处于出生缺陷高发区,197个处于非高发区。研究期间内,平阴县出生缺陷高发区围产儿24784人,出生缺陷414例,出生缺陷发生率为16.70‰;非高发区围产儿数19192人,出生缺陷178例,出生缺陷发生率9.27‰;缺陷发生率高发区显著高于低发区(χ2=43.25,P<0.001);出生缺陷高发区相对危险度RR=1.80,归因危险度AR%=44.49%。3.出生缺陷影响因素分析结果调查对象共180对,出生缺陷高发与非高发区分别为122对与58对。单因素分析结果显示,引产史(OR:12.53,95%CI:5.23-30.03)、不健康胎儿妊娠史(OR:4.59,95%CI:1.51-13.92)、怀孕次数(OR:1.72,95%CI:1.07-2.75)、饮食油腻(OR:1.83,95%CI:1.17-2.85)、接触高温(OR:4.68,95%CI:1-21.99)、孕期被动吸烟(OR:2.02,95%CI:1.03-3.96)是出生缺陷的危险因素;孕前补充叶酸(t=1.97,P=0.050)、孕期补充叶酸(t=2.95,P=0.041)、孕期补充维生素(t=2.01,P=0.046)、孕期参加锻炼(OR:0.31,95%CI:0.14-0.67)是出生缺陷的保护因素。多因素分析结果显示:不健康胎儿妊娠史(OR:15.53,95%CI:5.79-41.65)、孕前/孕期化妆(OR:2.30,95%CI:1.06-4.97)、做饭使用微波炉(OR:2.06,95%CI:1.01-4.43)、饮食油腻(OR:1.72,95%CI:1.05-2.94)是出生缺陷的危险因素(P<0.05);较高的健康素养评分(OR:0.19,95%CI:0.06-0.63)、孕前补充叶酸(OR:0.33,95%CI:0.12-0.99)、孕前/孕期上班时轻体力劳动为主(OR:0.52,95%CI:0.30-0.91)是出生缺陷的保护因素(P<0.05)。高发区影响因素分析结果显示,孕妇文化程度(χ2=45.98,P<0.001)、孕妇职业(χ2=61.82,P<0.001)、孕前补充叶酸大于 1 个月(OR:0.57,95%CI:0.35-0.92)、孕前/孕前入住新装修房(OR:3.55,95%CI:1.04-12.14)、做饭使用排风设施(OR:5.10,95%CI:3.10-8.39)、孕前/孕期每天使用手机大于1小时(OR1.84:,95%CI:1.16-2.90)、孕前/孕期每天使用电脑大于1小时(OR:2.88,95%CI:1.65-5.03)、高健康素养评分(OR:2.86,95%CI:1.80-4.56)在出生缺陷高发区与非高发区的分布不一致。病例对照研究结果与高发区非高发区影响因素分析结果的因素分布一致性分析结果显示,孕前补充叶酸、健康素养评分在病例与对照之间、高发区与非高发区之间,分布均有差异。研究结论1.平阴县2004-2016年总体出生缺陷发病率为13.46‰,并呈逐年增高趋势,为山东省内出生缺陷的高发区。2.平阴县北部城区及周围区域、中部海拔相对较高区域是出生缺陷高发区域;高发区生缺陷发生率出为16.70‰,低发区为9.27‰;高发区相对危险度RR=1.80,归因危险度AR%=44.49%;出生缺陷在村级水平呈明显空间聚集性。3.出生缺陷高发区与非高发区人群的主要差异因素为:孕妇文化程度、孕妇职业、孕前补充叶酸、孕前/孕期入住新装修房、做饭是否使用排风设施、孕前/孕期使用手机情况、孕前/孕期使用电脑情况、健康素养评分。4.出生缺陷高发区内较高健康素养的妇女,并未及时正确补充叶酸。建议:在出生缺陷高发区内针对育龄妇女开展服用叶酸的健康教育,制定叶酸服用政策,引导待孕妇女孕前及时补充叶酸,以期降低高发区出生缺陷发病率。