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目的真菌是广泛分布于自然界的真核生物,已被发现的约10万种,其中对人类具有致病性约300种,不同种真菌的生长特性、临床特点及耐药性不同。由于抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用、放化疗治疗的增加、器官移植及介入技术操作的开展,导致机体免疫功能低下人群增加,使很多机会致病真菌引起感染,成为免疫功能低下患者的重要死亡原因。另外,肝病患者由于蛋白低、单核巨噬细胞系统受损、白细胞粘附趋化和吞噬能力降低、肠道内菌群失调等原因成为易感染真菌感染的易感人群,真菌感染的发病率和病死率呈逐年上升趋势,引起临床的高度关注。同时,随着抗真菌药物的大量应用,真菌的耐药性也日益突出,为临床的经验用药提出了挑战。快速明确感染真菌的特点及耐药状况,成为临床救治的关键。真菌的特点是生长缓慢,传统的培养鉴定方法所需时间较长,一般3-7天,且日益多样化的真菌,使鉴定难度不断增加均限制了临床的早期诊断和针对性治疗。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(Matrix-Assisted Laser-Desorption/Ioni zation Time of Flight Mass Spectrometry,MALDI-TOF MS)是近年快速发展起来的一种新兴的诊断技术,可以通过直接检测生物标志物(蛋白)来鉴定细菌、分枝杆菌、病毒等,具有快速、准确、简便、成本低的特点。但它对真菌的鉴定评价说法不一,主要原因真菌的细胞壁厚,前处理方法不成熟导致鉴定结果的差异。为此本研究通过把质谱仪鉴定真菌的结果与生化鉴定、分子生物学等技术鉴定结果比对,探索质谱技术快速鉴定真菌的方法,评价其真菌鉴定能力,为临床快速诊断真菌感染提供可靠的依据;同时对我院肝病患者真菌感染的临床资料和药敏情况进行统计分析,找到肝病患者真菌感染的病原组成特点及增长趋势,分析其对不同种类抗真菌药物的耐药性,更好的指导临床合理的应用抗真菌药物治疗,达到有效控制真菌感染的目的。方法收集我院2011年-2014年分离自临床肝病住院患者的2236株真菌的临床资料(7天内分离自同一患者相同部位的真菌不重复统计),对其易感人群、感染部位及菌群分布等特点进行统计分析。用氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑对2236株真菌进行K-B法药敏试验,统计分析其耐药性。用布鲁克公司的Microflex型质谱仪对其中327株真菌菌株进行快速鉴定,结果与VITEK-2(酵母样真菌)和显微镜检查(丝状真菌)的鉴定结果比对,有差异的用分子生物学方法确认鉴定。结果从我院近四年肝病患者标本分离真菌的情况分析,真菌感染多发于男性患者,男女比例为1.73:1,平均年龄为54±14.79岁。肝病患者真菌感染更易发生在肝硬化失代偿期、肝癌及重症肝炎患者,其中肝硬化失代偿期的患者所占比例为69.65%,肝癌患者占16.97%。真菌的分离数量从2011年的61株,急剧增长到2014年的1222株,增长了19.03倍。四年共分离真菌2236株,酵母样真菌1889株,占84.48%,丝状真菌347株,占15.52%;酵母样真菌的年分离率占绝对优势,2011年为63.93%,2012年为85.42%,2013年为84.92%,2014年为85.02%。真菌分离的种类也由2011年的15种增加到了目前的近30种。在众多真菌种类中,居首的为白假丝酵母菌(52.64%),其次为热带假丝酵母菌(13.86%)和烟曲霉菌(12.03%)。真菌感染部位多发于呼吸道,占66.41%,其中酵母样真菌占52.24%,丝状真菌占14.18%;呼吸道分离的真菌种类以白假丝酵母菌为主,占35.15%,其次为烟曲霉菌占11.09%。腹水和引流液感染是肝病患者真菌感染的特点,分离率为13.91%,感染种类以白假丝酵母菌为主(8.32%)。从我院近四年的真菌药敏结果分析,丝状真菌的耐药率普遍高于酵母样真菌(p<0.05),酵母样真菌对氟康唑、两性霉素、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率分别为11.96%,2.54%,1.96%和0.69%;丝状真菌对氟康唑、两性霉素、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率分别为95.97%,17.29%,6.05%和4.61%。本研究对327株真菌的质谱鉴定结果显示,依照其评分标准质谱仪鉴定酵母样真菌评分达到种水平(评分>2.0)的鉴定率为90.31%,达到属水平(评分>1.7)的为98.68%。丝状真菌评分达到种水平的鉴定率为74%,达到属水平的为94%。对临床常见的曲霉菌的鉴定正确率可以达到96.74%。质谱仪还能从种内对真菌进行更细致的分型,例如可准确的将近平滑假丝酵母菌,似平滑假丝酵母菌和拟平滑假丝酵母进行区分。对单一种类真菌感染的阳性培养瓶,质谱从培养瓶中直接提取菌种蛋白鉴定的结果与培养后用菌落鉴定的结果相同,这可以把体液真菌感染的鉴定时间提前24h。本研究通过对现有各种真菌鉴定方法用时的比较,发现质谱仪单株菌鉴定用时仅需20min,并且可同时检测多株菌,是目前真菌鉴定用时最短,操作也较简便的方法,为临床真菌感染的诊断和治疗争取了时间。结论肝病患者真菌感染的数量和种类有逐年上升的趋势,临床要特别重视此类患者腹水、引流液等无菌体液的感染,加强对各种留置管的护理,对各种介入性治疗要严格无菌操作。应根据微生物实验室的菌种鉴定和药敏结果合理进行抗真菌治疗,并且要考虑到药物对肝脏的毒性,慎重选择抗真菌药物。质谱仪在鉴定真菌的种属水平上都达到了理想的结果,尤其鉴定酵母样真菌和曲霉菌的能力更为突出,完全满足临床微生物实验室真菌检测的需求。质谱仪在真菌感染诊断方面有广阔的临床应用前景,对于不常见的真菌,各验室可以根据自己医院患者真菌感染的特点,建立个性化的数据库,提高真菌检测时效和准确性,更好的指导临床合理用药,有效控制真菌感染。